《一起誤操作事故的教訓》講解了重慶市某供電局110 kV變電站發生的一起嚴重誤操作事故。2001年5月10日，該站當值正班長接受地調操作命令，將10 kV沱六613路由運行轉停用，并在6133刀閘上掛標示牌。在實際操作中，正、副班長未嚴格執行監護和核對程序，在擴建施工期間，由于現場復雜及人員疲勞等因素影響，誤將鑰匙插入運行中的6333刀閘鎖位并使用螺絲刀開鎖，最終導致帶負荷拉刀閘，引發弧光短路，造成設備損壞。事故暴露出值班長執行安規意識差，嚴重違反倒閘操作規定，擅自解除“五防功能”，且因連續工作導致精神緊張，思想松懈，存在僥幸心理，未能按照規范步驟操作，這些因素共同導致了這起惡性誤操作事故的發生。
《一起誤操作事故的教訓》適用于電力系統尤其是變電站的操作人員、監護人員及相關管理人員。它提醒相關人員必須嚴格遵守操作規程，特別是在涉及高壓設備時，務必謹慎細致，確保每一步驟都符合安全規范。對于正在擴建或改造的站點，更應加強現場管理，確保施工與日常操作互不干擾。此外，本案例也警示管理者要關注員工的工作狀態，避免因過度勞累或壓力過大而導致操作失誤，確保每位工作人員都能以最佳狀態投入工作，保障電力系統的安全穩定運行。
