《牡北變電站帶地刀合刀閘事故》講解了2004年5月29日黑龍江牡丹江電業局220千伏牡北變電站的一次嚴重誤操作事件。該事件發生在設備從檢修轉運行的操作過程中，由于操作票遺漏了“拉開220千伏母旁D2670接地刀閘”的步驟，且各級審核人員未嚴格把關，導致模擬預演未能發現220千伏母旁甲刀閘和丙刀閘間的D2670地刀處于合位。同時，防誤裝置功能缺陷，沒有電氣閉鎖機制，最終引發了帶地刀合刀閘的惡性誤操作，造成全站停電，損失負荷9.6萬千瓦，電量5萬千瓦時。系統于18時35分恢復運行。報告指出，事故發生的主要原因是運行人員違反安全規程，操作票填寫不完整，審核不認真，操作過程中未嚴格核對設備名稱、編號和位置，設備送電前未檢查無接地短路線，五防閉鎖裝置形同虛設。針對這些問題，報告提出了多項防范措施，包括嚴格執行倒閘操作票管理規定，加強操作人員培訓，規范操作行為，對接地線進行嚴格管理，完善防誤閉鎖裝置，以及按照“四不放過”原則進行事故分析，防止類似事件再次發生。
《牡北變電站帶地刀合刀閘事故》適用于電力行業的變電站運維人員、安全管理負責人及電力系統工程師。該文檔特別適合從事高壓輸變電設備操作與維護的技術人員，幫助他們了解因操作失誤和設備缺陷引發的嚴重后果，提升操作規范性和安全性。此外，對于負責制定和審核操作票的管理人員，本文提供了重要的警示和改進方向，確保在未來的操作中避免類似的錯誤。同時，該文檔也適用于電力企業內部的安全培訓課程，作為案例分析材料，幫助員工加深對誤操作事故成因及其后果的認識。
