納雍發電總廠“5.25”惡性誤操作造成人員輕傷事故案例分析.docx

《納雍發電總廠“5.25”惡性誤操作造成人員輕傷事故案例分析》講解了納雍發電總廠在2024年5月25日發生的一起因電氣誤操作導致的人員受傷和設備損壞事故。事故發生在#1機檢修狀態下，當值長下令恢復1號爐輔機動力電源時，電氣值班人員徐某在未開具操作票的情況下將#1爐C磨開關從試驗位置推至工作位置，導致三相弧光短路及開關爆炸，造成6kv工作B段和400v工作B段失壓。此次事故中，操作人員徐某被電弧燒傷并緊急送醫治療。事故調查組通過深入調查發現，直接原因是操作人員未開操作票且未檢查開關狀態即進行操作；間接原因包括管理層審核不嚴以及設備存在嚴重缺陷。責任認定方面，直接操作者負主要責任，而相關管理人員因管理松懈和制度執行不力負次要責任。事故暴露出的主要問題包括運行值班員安全意識淡薄、現場安全管理不到位以及設備缺陷管理缺失。針對這些問題，提出了加強安全教育、全面檢查和改造設備、嚴格執行操作規程等一系列防范措施。

《納雍發電總廠“5.25”惡性誤操作造成人員輕傷事故案例分析》適用于電力生產及相關行業的工作人員，尤其是涉及電氣操作和維護的崗位。該文檔為電廠運行人員、電氣工程師、安全管理人員等提供了重要的警示和指導。通過對這起事故的詳細剖析，幫助相關人員了解操作流程中的潛在風險，提高對“兩票三制”的重視程度，強化安全意識，確保今后的工作中能夠嚴格按照規范執行操作，避免類似事故的發生。此外，本案例還適用于電力企業內部培訓和安全管理改進工作，有助于提升整體安全生產水平。