冷水灘梅灣上海城 “5·24”一般高處墜落事故調查報告.docx

冷水灘梅灣上海城“524”一般高處墜落事故調查報告2022 年 5 月 24 日 9 時 10 分左右，冷水灘區育才路上海城小區 2 棟 1 單元 801 室一人安裝窗戶時不慎墜落，造成 1 人死亡的事故，直接經濟損失 120 萬元。依據中華人民共和國安全生產法生產安全事故報告和調查處理條例(國務院令第 493 號)等法律法規規定。經區人民政府批準，成立了由區應急管理局牽頭，區紀委監委、冷水灘公安分局、區人社局、區總工會、區住建局、冷水灘區梅灣街道辦事處組成“524”事故調查組（以下簡稱調查組）。同時，區紀委監委成立責任追究審查調查組，對相關公職人員履職情況同步開展審查調查。調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、檢驗鑒定、調閱資料、人員問詢和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了防范整改的措施建議。一、事故有關情況（一）事故相關單位基本情況湖南迪洛尼門窗有限公司，法人代表肖坤，注冊資本壹仟萬元整，類型：有限責任公司，成立日期：2019 年 8月 29 日，住所：冷水灘區中興路瀟湘國際廣場建材市場第一層 108，經營范圍：金屬門窗制造；鋁合金材料、金屬制品、玻璃批發；門窗研發、生產、加工、銷售；定制家具生產、銷售；室內外設計裝飾工程；指紋鎖安裝及銷售；建設裝飾工程施工；建材、五金家電、裝飾材料的銷售及施工；鋼結構加工及安裝。經查，2022 年 4 月 29 日湖南迪洛尼門窗有限公司與上海城 2 棟一單元 801 戶主蔣杰簽訂了鋁合金門窗購買合同，總計 37910 元人民幣，（二）屬地信息上報情況梅灣街道辦事處，在收到事故反饋的事故信息后，通過微信上報了區委辦和區政府辦，但未向區應急管理局上報事故信息。（三）事故發生當天天氣情況事發當天多云，南風 3-4 級，有降雨，日平均氣溫為26，相對濕度 35%。二、事故發生經過及應急處置情況（一）事故發生經過2022 年 5 月 24 日 8 時左右，湖南迪洛尼門窗有限公司派遣唐仁劍、艾方勇等四人到冷水灘區梅灣街道辦事處上海城小區 B 棟一單元 801 室安裝門窗，8 時 20 分左右進入801 室，艾方勇發放安全繩，唐仁劍在樓梯桿系好安全繩，由于沒有具體分工，其四人各自在不同房間里做安裝門窗的準備工作，唐仁劍在客廳陽臺拆除鋁合金門窗的外包裝，9 時唐仁劍從沒有保護措施的陽臺處墜落至一樓。（二）事故應急處置情況事故發生后，施工方負責人立即進行現場處置，并保護現場，撥打 120 和 110，通知了梅灣社區。120 救護人員到達現場，立即進行搶救，唐仁劍經醫護人員搶救無效死亡。（三）事故應急救援評估情況事故發生后，相關職能部門在事故處置過程中能按照各自職責密切配合、協調聯動、應急處置。經評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、協調有序、及時有效，沒有造成次生事故，事故應急處置得當。三、事故原因分析及性質（一）事故直接原因安裝門窗工作人員安全意識淡薄，在高空作業時未系好安全繩，是導致事故的發生的直接原因。（二）事故間接原因1.湖南迪洛尼門窗有限公司。公司下文配備了專職安全管理人員，但公司沒有指派專職安全管理人員到現場履職，安全教育培訓不到位，未對作業人員進行安全教育培訓，作業人員安全意識差。（三）事故性質事故調查組認定，冷水灘梅灣上海城“524”墜落事故是一起一般生產安全責任事故。四、對有關責任人員和責任單位的處理建議（一）建議免于追究刑事責任人員唐仁劍，男，湖南迪洛尼門窗有限公司職工，安全意識淡薄，為圖方便高空作業時未系好安全繩，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。（二）建議給予行政處罰的單位1.湖南迪洛尼門窗有限公司安全教育培訓不到位，作業人員臨邊作業時風險辨識能力和安全防護意識不足；未認真督促檢查作業人員按要求佩戴安全帶，其行為違反了中華人民共和國安全生產法第二十八條第一款、第四十五條的規定，對事故負有管理責任。建議區應急管理局依據中華人民共和國安全生產法第一百一十四條第一款第（一）項之規定對其進行處罰。（三）其他處理建議1.梅灣街道辦事處因事故信息漏報區應急管理局，責成梅灣街道辦事處向冷水灘區人民政府作出書面檢查，并抄送區應急管理局。五、事故防范和整改措施建議這起事故充分暴露出冷水灘區門窗拆除任意施工、監管不力等方面存在的突出問題，為深刻汲取事故教訓，特提出如下防范和整改措施建議。（一）嚴格落實安全生產責任。湖南迪洛尼門窗有限公司要提高認識，把安全生產工作抓緊、抓實、抓細，首先要加強管理制度落實，堵塞事故漏洞,立即開展自查自糾工作，認真檢查各項規章管理制度的落實情況；其次要加大對作業人員的安全教育培訓力度，引導全員端正對培訓教育工作的認識和態度，重新對職工開展安