柳州市商泰機械有限責任公司“8.27”機械傷害死亡一般事故調查報告書.docx

柳州市商泰機械有限責任公司“8.27”機械傷害死亡一般事故調查報告書 一、事故單位基本情況 企業名稱：柳州市商泰機械有限責任公司 企業地址：柳州市柳江縣新興工業區恒業路1號 行業類別：機械制造 企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股） 法定代表人（負責人）：蔣玉明????聯系電話： 主管部門：區工業信息化局 事故發生時間：2017年8月27日19時30分 事故發生地點：柳州市柳南區雙沖橋南基隆村鴨膏嶺柳州市商泰機械有限責任公司河西工廠內 事故類別：機械傷害 二、事故傷亡及財產損失情況 姓??名 年齡 性別 傷害程度 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（死、重、輕） 工種 本工種 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?工齡 受過何種 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全教育 估計財產損失 備注 賴瓊香 42 女 死亡 保管員 6年 三級安全教育 112萬 三、事故發生經過 2017年8月27日19時30分左右，柳州市商泰機械有限責任公司河西工廠倉管員賴瓊香獨自手拉一輛裝滿汽車零部件的工件周轉筐車由焊接車間向零部件成品區推行過程中，經過兩工作區間一排水溝時，由于排水溝蓋板不平整，導致工件周轉筐車萬向輪方向偏移、傾倒，將賴瓊香壓在工件周轉筐車下，發生一起1人死亡事故。 事故發生后，事故單位即時向有關部門報告，柳南區安監局工作人員接到報告后立即趕赴事故現場進行現場勘察及事故調查，同時向柳南區人民政府報告，柳南區人民政府接到報告后，立刻成立“8.27”事故調查組，調查組由柳南區安監局、柳南區監察局、柳南公安分局、柳南區總工會、潭西街道辦事處組成，柳南區副區長王德霞任組長，同時邀請了柳南區檢察院派人參加。 經調查查明：2017年8月27日19時30分左右，柳州市商泰機械有限責任公司河西工廠上夜班的倉管員賴瓊香未按要求穿戴安全勞保用品即上崗。因庫存盤點數不對，于是進入焊接車間進行點數，發現所缺的工件（CN112右B柱外板加強版板焊合件）已裝在工件周轉筐車上，于是她獨自一人在沒有普工的協助下，將滿載工件的周轉筐車由焊接車間向成品倉庫區拉行。在行進途中，經過兩個工作區之間不平整的水溝蓋板（落差約10MM）時，導致滿載工件的周轉筐車發生失衡傾倒，將賴瓊香壓至車下。事故發生后，與賴瓊香同一班組的普工韋麗梅聞聲跑到現場，嘗試將周轉筐車抬起，由于滿載工件的周轉筐車較重一個人抬不起來，便跑出車間喊在廠宿舍休息的李治葵、向祚東、韋天培一起抬起傾倒的周轉筐車。隨即撥打120急救電話和110報警電話并保護現場，20分鐘左右，120救護人員到達現場進行急救，經搶救無效宣布賴瓊香當場死亡。 四、事故原因 （一）直接原因 柳州市商泰機械有限責任公司保管員賴瓊香,?未遵守公司相關規定，未穿戴安全勞保用品，未嚴格按要求移動周轉筐車(上汽五菱對該周轉筐車的移動有指導)，行進焊接車間與成品倉庫區間不平整的水溝蓋板時，導致周轉筐車失衡傾倒。 （二）?間接原因 柳州市商泰機械有限責任公司，未嚴格落實安全生產責任制，安全生產管理制度和安全生產崗位操作規程不健全(上汽五菱對該周轉筐車的移動有指導)， 安全生產隱患排查治理督促檢查不到位。該公司常務副總經理陳家興，未參加安全生產教育培訓，未取得安全生產教育考核合格證，從而未能教育從業人員按照崗位操作規程正確操作，未能督促從業人員上崗必須穿戴安全勞保用品。 五、事故性質認定 根據以上事故原因分析認定，“8.27”死亡事故是一起生產安全責任一般事故。事故責任單位是柳州市商泰機械有限責任公司，事故責任人是公司常務副總經理陳家興。 六、事故責任認定及對事故責任者的處理建議 1.?柳州市商泰機械有限責任公司，未嚴格落實安全生產主體責任，安全生產管理制度和安全生產崗位操作規程不健全，對車間日常管理存在嚴重漏洞。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》相關規定，建議由柳州市柳南區安全生產監督管理局按照安全生產相關法律法規，對柳州市商泰機械有限責任公司進行行政處罰。 2.?柳州市商泰機械有限責任公司常務副總經理陳家興，未履行好本單位的工作職責，安全生產隱患排查治理督促檢查不到位，未能教育從業人員按照崗位操作規程正確操作，未能督促從業人員嚴格穿戴安全勞保用品。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》，在這起事故中應承擔失職責任，建議由柳州市柳南區安全生產監督管理局按照安全生產相關法律法規，對柳州市商泰機械有限責任公司常務副總經理陳家興進行行政處罰。 3.?柳州市