柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物體打擊一般事故調查報告.docx

柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物體打擊一般事故調查報告 2021年4月22日上午10時47分許，位于柳州市柳太路9號內的柳州市玖哥食品有限公司發生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經濟損失約80萬元。 柳南區人民政府依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《柳州市人民政府關于進一步明確生產安全調查處理權限的通知》和《柳州市柳南區人民政府關于進一步明確生產安全一般事故調查處理權限的通知》等法律法規，成立了由區應急管理局牽頭，區市場監管局、區總工會、柳州市公安局柳南分局、河西街道辦派員，同時邀請區紀委監委派員參加的柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物體打擊事故一般事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面負責事故調查工作。 事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調查工作。通過調查取證和綜合分析，查明了事故經過、原因和人員傷亡情況，認定了事故性質和提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調查報告如下： 一、事故基本情況 （一）事故單位基本情況 1、企業名稱：柳州市玖哥食品有限公司（以下稱玖哥食品公司），企業地址：柳州市柳太路9號柳州市天之業實業發展有限公司（肉聯廠）客戶大樓B座一樓外2-3號門面；企業類型：有限責任公司（自然人獨資），企業法定代表人：何新樂，成立日期：2016年8月16日。社會信用代碼：91450204XXXXMCYXK，經營場所為：柳州市柳太路9號柳州市天之業實業發展有限公司（肉聯廠）客戶大樓B座一樓外2-3號門面。經營范圍：預包裝食品銷售。 2、柳州市玖哥食品有限公司法定代表人，何新樂，男，漢族，住址：廣東省佛山市順德區，身份證號碼：44068XXXXXXX437。 3、事故現場情況 事故地點位于柳州市柳南區柳太路9號內2號冷庫西1-2庫門外的裝卸作業平臺，平臺長6.20米寬5.10米高1.46米。一輛叉車停在平臺西面路邊，車頭朝北，車旁邊地上有疑似蓄電池電解液的液體，還有一只皮鞋及一些叉車的塑料破片。叉車車頭斜掛著一根涂著黃黑色油漆的鐵制護欄，護欄的另一端還固定在月臺上。 事故現場車輛為未掛車牌的電動叉車，叉車為玖哥食品公司所以，型號：豐田7FBE18,產品編號：7FBE18-53459,設備種類為場（廠）內專用機動車輛，設備類別為機動工業車輛，設備品種為叉車。該叉車經東莞市市場監督管理局檢驗合格，有效期至2021年4月30日。 （圖：事故現場） （三）駕駛者情況 譚國亮，玖哥食品公司的試用期工人，不具備叉車駕駛資格。 二、事故發生經過、應急救援及處置情況 現場監控視頻顯示：2021年4月22日上午10點47分許，譚國亮欲將公司停放在平臺上的電動叉車挪開，于是坐到叉車駕駛位，擰鑰匙（車鑰匙一直插在電門處）啟動叉車。只見叉車前后移動數次后徑直快速向前沖，撞開平臺護欄后墜落，譚國亮被側翻的叉車車身壓住腹部。10時48分，何新樂聞訊趕來并組織在場的工友合力將側翻的叉車扶正，不讓叉車繼續壓著譚國亮，同時撥打120急救電話并向柳南區應急管理局報告事故情況。10時58分，120急救車到達現場，并將傷者接回市工人醫院（瑞龍路）救治。一個小時后譚國亮最終因傷勢過重宣布死亡。 三、事故傷亡及財產損失情況 姓 名 年齡 性別 傷害程度 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（死、重、輕） 工 種 受過何種 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全教育 估計直接損失 備注 譚國亮 48 男 死亡 勤雜工 無 80萬 四、事故發生的原因及性質 事故調查組根據對事故現場進行勘查，對相關人員的詢問筆錄以及查看有關影像材料分析，認定事故發生的原因如下： （一）事故直接原因 譚國亮 安全意識淡薄，不具備駕駛叉車的技能，擅自操作叉車，導致事故發生。 （二）事故間接原因 1、柳州市玖哥食品有限公司安全生產管理不到位，未嚴格按照《叉車司機崗位安全操作規程》的規定，落實駕駛員離開時需拔下鑰匙的規定；未按規定對從業人員進行安全生產教育和培訓，未如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施；未及時發現并消除譚國亮不具備叉車安全操作技能，私自駕駛叉車的事故隱患，對事故的發生負有責任。 2、何新樂 柳州市玖哥食品有限公司法定代表人何新樂，現場督促、檢查安全生產工作不到位，未按規定對從業人員進行安全生產教育和培訓，未告知其作業場所存在的危險因素和防范措施；未及時消除譚國亮不具備叉車安全操作技能，私