南寧五星瓷業(yè)有限公司“1·20”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告.docx

南寧五星瓷業(yè)有限公司“1·20”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告 2019年1月20日上午11:00左右，位于南寧市武鳴區(qū)寧武鎮(zhèn)的南寧五星瓷業(yè)有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，導(dǎo)致1人死亡。 事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，城區(qū)政府成立了由原城區(qū)安監(jiān)局牽頭，市公安局武鳴分局、經(jīng)信局、人社局、總工會(huì)、寧武鎮(zhèn)政府等部門組成的南寧五星瓷業(yè)有限公司“1·20”高處墜落事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)城區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)派員參加。 調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下： 一、事故單位及工程項(xiàng)目概況 （一）事故單位概況 南寧五星瓷業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱五星公司）成立于2006年7月7日，法定代表人：吳某釵；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；公司住所：南寧市武鳴區(qū)寧武鎮(zhèn)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914501007913011671；注冊(cè)資金：捌佰捌拾萬元整（￥880萬元）；營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：瓷磚生產(chǎn)銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。?2006年11月份建成投產(chǎn)，主要生產(chǎn)各種日用衛(wèi)生內(nèi)墻瓷磚，產(chǎn)品規(guī)格主要為300*600㎜、400*800mm內(nèi)墻瓷磚。 該公司于2018年12月30日停產(chǎn)進(jìn)行設(shè)備檢修。 （二）勞務(wù)外包施工隊(duì)及項(xiàng)目與事故發(fā)生位置概況 黃某強(qiáng)施工隊(duì)是長(zhǎng)期從事工廠頂棚維修工作的民間施工隊(duì)，共有工人8人，均為賓陽籍，黃某強(qiáng)為包工頭，其根據(jù)每日工作量大小決定當(dāng)日工作需求人數(shù)。自2017年起經(jīng)朋友介紹到五星公司及廣西新奧美瓷業(yè)有限責(zé)任公司、廣西百隆陶業(yè)有限公司從事廠房頂棚維修勞務(wù)承包業(yè)務(wù)。 2017年8月11日，五星公司（甲方）與包工頭黃某強(qiáng)（乙方）簽訂《協(xié)議書》，將廠區(qū)內(nèi)廠房維修承包給乙方施工，施工期暫定兩年，至2019年8月10日止，協(xié)議第一條規(guī)定“廠房維修翻修原材料由甲方負(fù)責(zé)，施工勞務(wù)全部由乙方負(fù)責(zé)”，并作了安全生產(chǎn)管理方面的約定。經(jīng)查閱黃某強(qiáng)施工隊(duì)與五星公司簽訂的《協(xié)議書》，五星公司與黃某強(qiáng)施工隊(duì)屬勞務(wù)委托關(guān)系，沒有雇傭關(guān)系。 發(fā)生事故的位置位于五星公司原料堆場(chǎng)的第一間鐵棚與第二間鐵棚之間的承重立柱上（DG160鋼管）。五星公司原料堆場(chǎng)有三個(gè)M型鐵棚（由南端面呈縱向并排排列），黃某強(qiáng)施工隊(duì)從2019年1月19日開始對(duì)五星公司原料堆場(chǎng)的第二間鐵棚M型鐵棚進(jìn)行維修作業(yè)。 二、事故發(fā)生和救援經(jīng)過及現(xiàn)場(chǎng)勘查情況 （一）事故發(fā)生和救援經(jīng)過 2019年1月20日7時(shí)30分左右，包工頭黃某強(qiáng)帶領(lǐng)黃某松、黃某兩人進(jìn)入五星公司原料堆場(chǎng)繼續(xù)進(jìn)行第二間鐵棚的維修工作。黃某強(qiáng)安排黃某松在地面負(fù)責(zé)搬運(yùn)切割下來的廢舊鋼材，黃某在地面負(fù)責(zé)給準(zhǔn)備更換安裝鐵棚用的新鋼構(gòu)件上防銹漆，黃某強(qiáng)則上到高度7米鐵棚頂上，在第一間鐵棚與第二間鐵棚之間立柱上部切割鐵棚已銹蝕橫梁；約10點(diǎn)多鐘，五星公司安全員陳某及其助理吳某希巡查到原料場(chǎng)時(shí)，見天色越來越暗即將下雨，安全員陳某要求黃某強(qiáng)立即停止施工作業(yè)撤回地面，以確保安全，黃某強(qiáng)接受建議后停止施工作業(yè)，然后解開安全繩沿著立柱（無爬梯）抱柱下撤約兩米后突然停住，單手抱柱，另一只手掏出手機(jī)看（似乎是看時(shí)間或信息），距黃某強(qiáng)十多米正走向球磨車間檢查維修工作的陳某，轉(zhuǎn)頭發(fā)現(xiàn)后立即喊話制止，就在黃某強(qiáng)將手機(jī)放回口袋之際抱柱的手一滑重心一偏脫手從高約5米的立柱位置摔到地面。陳某見狀趕緊跑過去查看，黃某松、黃某聽見異響也趕緊跑過來，見黃某強(qiáng)仰倒在地，頭部向右歪斜，雙手自然張開，口、鼻、耳往外涌血，喊話無應(yīng)答。黃某立即打120急救電話，然后與黃某松輪流用紙巾摳黃某強(qiáng)口、鼻不斷涌出的血。約十一點(diǎn)半左右，寧武鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)施救，十分鐘后，因黃某強(qiáng)傷勢(shì)嚴(yán)重，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療設(shè)備有限，無法繼續(xù)救治，醫(yī)務(wù)人員便聯(lián)系120急救中心要求派人增援。下午13時(shí)左右，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員趕到，搶救了約十來分鐘后放棄繼續(xù)救治。五星公司陳某等人不甘心放棄，在家屬強(qiáng)烈要求下，即安排五星公司的皮卡車將黃某強(qiáng)送到最近的武鳴區(qū)中醫(yī)院繼續(xù)救治，在緊急救治1個(gè)小時(shí)后，下午14時(shí)30分醫(yī)院宣布黃某強(qiáng)搶救無效死亡。死亡診斷：1.心跳停搏；2.重度顱腦創(chuàng)傷；3.頸部骨折；4.左股骨骨折。 （二）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況 事故發(fā)生地點(diǎn)位于五星公司原料堆場(chǎng)，原料堆場(chǎng)為三個(gè)M型鐵棚豎向并排連在一起構(gòu)成。墜落地點(diǎn)為第一個(gè)與第二個(gè)舊鐵棚之間立柱地面上，立柱高度7米，地面因原料載重車輛反復(fù)碾壓而堅(jiān)硬結(jié)實(shí)。距墜落處南面1.5米處有一高2.5米，坡度