“1.05”龍圩鎮宕兒沖石場死亡事故調查報告.docx

“1.05”龍圩鎮宕兒沖石場死亡事故調查報告 2021年1月5日晚上22時許，龍圩鎮宕兒沖石場的洗沙線在進行生產過程中，一名在投料口從事投料作業的工人在處理料斗內結塊石粉操作過程中，操作不當，被塌陷的石粉埋壓受傷，搶救出來后送往醫院經救治無效死亡。事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》，《生產安全事故報告和調查處理條例》及有關法律法規的規定，經龍圩區人民政府同意，成立龍圩鎮宕兒沖石場“1.05”死亡事故調查組，負責對事故進行調查處理。調查組由區府辦、區應急局、區公安分局、區總工會、區人力資源和社會保障局、區自然資源局相關部門人員組成，調查組按照“四不放過”原則，對事故現場進行勘查取證和相關人員進行調查詢問，并調取企業相關資料，現已查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的責任，提出了對事故負責人的初步處理意見和整改預防措施，現將有關情況報告如下： 一、事故概述 （一）事故發生時間：2021年1月5日晚22時許 （二）事故發生地點：龍圩鎮宕兒沖石場洗沙線 （三）事故發生單位：龍圩鎮宕兒沖石場 （四）事故類別：中毒與窒息（窒息） （五）傷亡情況：死亡1人 死者身份情況：陳**，男，漢族，身份證號碼：450481199508*****，住址：廣西岑溪市誠諫鎮新華村**組*號，宕兒沖石場洗沙線工人 （六）直接經濟損失：約90萬元 二、事故發生單位基本情況 龍圩鎮宕兒沖石場營業執照統一社會信用代碼：91450406692782313B（1-1），類型為：個人獨資企業，注冊地址：龍圩鎮四合村新三組嚴榮基房屋；投資人：張海華，經營范圍：建筑用石露天開采，銷售。其合法取得采礦許可證、安全生產許可證均在有效期內。 三、事故發生經過及應急救援情況 據調查了解，2021年1月5日，宕兒沖石場內的洗沙線晚間正常進行洗沙作業，用加工碎石后生產出來的副料石粉水洗加工成機制沙，當班作業工人共有3人，分別是陳*財（死者）、李*政、盧*遠，陳*財在投料口處作業，李*政、盧*遠在幾十米外的洗沙線另一處做壓泥（工種名稱）作業，另外有1名鏟車司機負責鏟料作業，把石粉用鏟車鏟放到投料口（投料口為漏斗型，上寬下窄，下方為出料口），由于當班洗沙所用的是老舊石粉，有結塊的現象，鏟車把石粉鏟到投料口內后，被卡在料斗內，料斗上部堆滿了石粉，下部發生了透空，石粉落不下去，出現這種情況后，當晚21:40分左右，陳*財用手機微信語音打給不是當班但住在石場的洗沙線工人李*林過來幫忙處理，約22點左右，李*林過來后，叫來鏟車司機把堆滿在料斗上面的一部分石粉鏟走，之后李*林、陳*財就用約2.5米長的鐵鍬往下戳，李*林站在料斗旁的橫梁外戳（橫梁是用鐵管焊制，是警戒線，起警戒作用），陳*財則直接站到橫梁里料斗內石粉面上往下戳，以便能讓結塊的石粉破碎后能從料斗出口流出去，大概用力戳了一兩分鐘，料斗內石粉出現了松動現象，李*林叫陳*財快走出來，可能由于機器噪音太大，陳*財可能沒有聽見，沒有走出來，隨即料斗內的石粉發生塌陷，陳*財被陷進了料斗下面，周圍的石粉覆蓋過來，把陳*財覆蓋了，掩埋在料斗下面，看到這種情況，李*林馬上去關掉了料斗機和輸送帶的開關，并趕緊叫來了李*政、盧*遠和嚴*新等人過來幫忙，在料斗機下方的出料口處割斷篷布皮帶進行搶救，經過大概8-9分鐘把陳*財救出來，現場人員摸到了他身體還是暖暖的，有微弱的呼吸，李*林一邊打電話通知石場領導，一邊開著他自己的小轎車把陳*財送去醫院，同車一起去的嚴*新一直幫陳*財做心臟復蘇救治，23時左右將傷者送到了龍圩區中醫院搶救，在搶救過程中李*林、嚴*新以及石場趕來的尹*平，桑*紅等人一直在手術室外等候，經過大概一個小時的搶救，因搶救無效，陳*財不幸死亡。醫院的診斷結論為機械性窒息。 事故發生后，宕兒沖石場將事故情況于1月6日凌晨0:40時許報告了龍圩區應急指揮中心，并通知了陳*財家屬。接到事故報告后，龍圩區應急局執法人員立即趕赴宕兒沖石場了解事故相關情況，并于1月6日向宕兒沖石場下達了行政執法文書，責令企業全面進行停產停業整頓，并協助政府做好事故調查工作，同時要求企業做好與死者家屬的對接，做好安撫及善后工作。 通過雙方協商，參照相關規定，2021年1月7日宕兒沖石場與死者家屬達成了賠償協議，辦好了全部的善后手續，家屬情緒穩定。 四、事故原因分析及事故性質 （一）事故直接原因分析 經調查分析認定，事故發生的直接原因為，宕兒沖石場洗沙線投料口操作工陳*財安全意識淡薄，缺乏基本的安全意識和操作技能，進入到投料口警戒線（橫梁）內冒險作業，石粉塌陷被覆蓋導致窒息最終釀成事故。 （二）事故間接原因分析 （1）宕兒沖石場沒有組織制定洗沙線的安全生產規章制度和操作規程。調查發現，宕兒沖石場在開采、加工碎石方面建立、健全了單位