上海奉柘建筑有限公司“6.15”物體打擊死亡事故調查報告.docx

上海奉柘建筑有限公司“6.15”物體打擊死亡事故調查報告 2016年6月15日中午12:30時許，上海奉柘建筑有限公司（以下簡稱“奉柘公司”）在位于化工奉賢分區蒼工路1698號上海舜斯化工有限公司（以下簡稱“舜斯公司”）鋁板涂裝生產線及配套工程項目上發生一起物體打擊死亡事故，造成1人死亡，直接經濟損失130余萬元。 事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），成立了由奉賢區安監局、區監察局、區總工會、公安奉賢分局、區建交委有關負責同志等參加的上海奉柘建筑有限公司“6.15”物體打擊死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。同時，邀請區人民檢察院派員參加。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。 一、基本情況 （一）事故單位概況 上海奉柘建筑有限公司成立于1989年6月，注冊地址上海市奉賢區南橋鎮奉浦大道818號450室。公司法人代表翁連初，男，62歲，上海市奉賢區人。屬有限責任公司（國內合資），注冊資本人民幣2360萬元。公司持有企業法人營業執照、建筑業企業安全生產許可證等證照資質。公司經營范圍：房屋建設工程施工，建筑裝飾裝修建設工程設計與施工，市政公用建設工程施工，給排水設備安裝，活動房、彩板房安裝，鋼模出租，五金電器、建筑裝潢材料批發、零售。 （二）工程項目承發包關系 工程建設單位上海舜斯化工有限公司把位于化工奉賢分區蒼工路1698號的鋁板涂裝生產線及配套工程項目發包給奉柘公司。雙方簽訂《上海市建設工程施工合同》，合同工期2015年7月16日至2016年9月16日，工程內容為綜合樓、門衛、垃圾房、危險化學品倉庫、鋁涂裝車間、丙類車間、污水處理站、甲類車間1、甲類車間2、事故消防廢水池、消防水池、圍墻、灌區、室外道路的建設。 二、事故發生經過、應急救援情況 （一）事故發生經過 2016年6月15日中午12:30時許，在舜斯公司新建項目工地上，奉柘公司泥工組組長楊印根要求塔吊駕駛員文金奎吊運一批砌塊到2號樓樓頂。文金奎操作塔吊將吊鉤放在第一堆砌塊附近，然后由楊印根在地面上負責砌塊的掛鉤工作。當楊印根完成對第一堆砌塊的掛鉤工作后向文金奎示意可以起吊。文金奎操作塔吊將砌塊垂直吊起至20米左右的高度后，隨后自西向東向2號樓樓頂位置水平吊運過去，當吊運至1號樓與2號樓之間的井架升降機位置時，部分砌塊散落至地面正好砸到了在地面上清潔工洪先愛。由于文金奎的視線被擋看不到地面上的情況，于是繼續將剩下的切塊吊運至2號樓樓頂。 （二）應急救援情況 事故發生后，工地上工人發現被埋在切塊堆里的洪先愛并將其救出，但洪先愛已當場死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 （一）傷亡人員情況 該起事故造成1人死亡。死者基本情況：洪先愛，女，54歲，江西省人。 （二）事故直接經濟損失 事故發生造成直接經濟損失130余萬元。 四、現場勘查情況 事故現場位于化工奉賢分區蒼工路1698號上海舜斯化工有限公司鋁板涂裝生產線及配套工程項目1號樓北側井架升降機位置處。經現場勘查發現，有數十塊砌塊散落在地面上，死者躺在砌塊堆中，其頭部已被砌塊砸壞。在工地道路邊發現了數堆砌塊放置在托架上，每一堆共48塊砌塊平均分為2捆，每捆放置的方式為每排6塊砌塊共4排，每捆砌塊用塑膠打包帶捆扎而成。在2號樓樓頂發現了剩余的27塊砌塊，一捆24塊砌塊完整，打包帶未損壞，另外一捆只剩下3塊（散落至地面21塊），同時打包帶已斷裂。每塊砌塊的規格為長60cm、寬30cm、厚度20cm。每堆砌塊的重量約為1噸。工地上建筑物位置自南向北大致分布為1號樓、2號樓、3號樓，塔吊位于3號樓北側。 五、事故發生原因及事故性質 （一）事故發生的原因 1、直接原因 塔吊在吊運砌塊作水平運行過程中，綁扎砌塊的塑膠打包帶斷裂致使砌塊處于未固定狀態，砌塊直接從托架中飛出散落至地面，是導致事故發生的直接原因。 2、間接原因 （1）奉柘公司清潔工安全意識淡薄，未對周邊工作環境存在的安全風險進行辨識，對可能存在的危險認識不足，間接導致事故發生。 （2）奉柘公司泥工班長在未取得相關起重司索相關資格的情況下進行起重司索作業，未對砌塊采取任何安全防墜落措施，間接導致事故發生。 （3）奉柘公司塔吊駕駛員違反崗位操作規程，在沒有指揮信號工的情況下違規進行起吊作業，間接導致事故發生