上海立澤建筑勞務工程有限公司“3.21”高處墜落死亡事故調查報告.docx

上海立澤建筑勞務工程有限公司“3.21”高處墜落死亡事故調查報告 2016年3月21日下午13:00時許，上海立澤建筑勞務工程有限公司（以下簡稱“立澤公司”）在奉賢區青村鎮航塘公路-青偉路嘉里上海物流中心工程建設項目上發生一起高處墜落死亡事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失125余萬元。 事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），成立了由奉賢區安監局、區監察局、區總工會、公安奉賢分局、區建交委有關負責同志等參加的上海立澤建筑勞務工程有限公司“3.21”高處墜落死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。同時，邀請區人民檢察院派員參加。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。 一、基本情況 （一）事故單位概況 上海立澤建筑勞務工程有限公司成立于2005年6月，注冊地址上海市嘉定區陳翔路88號6幢3樓A區3218室。公司法人代表祝立鋒，男，36歲，浙江省紹興市人。屬有限責任公司（國內合資），注冊資本人民幣500萬元。公司持有企業法人營業執照、安全生產許可證、砌筑作業分包勞務分包一級等證照資質。公司經營范圍：建筑勞務作業分包。 （二）項目承發包關系 工程建設單位上海奉佳倉儲服務有限公司把嘉里上海物流中心工程發包給中廈建設集團有限公司（以下簡稱“中廈公司”），雙方于2015年8月20日簽訂《上海市建設工程施工合同》。2015年10月8日，中廈公司與立澤公司簽訂《建筑勞務作業分包合同》，按照合同內容中廈公司將該工程砌筑作業、鋼筋作業、模板作業、混凝土作業、腳手架作業、焊接作業、水暖電作業、油漆作業、抹灰作業、木工作業發包給立澤公司。 二、事故發生經過、應急救援情況 （一）事故發生經過 2016年3月21日下午13:00時許，立澤公司架子工輔工楊義安在嘉里上海物流中心工程建設項目工地C庫東北角五層腳手架上（離地高度約9米）進行腳手架上漆作業時，突然工地上一輛號牌為蘇C37535混凝土攪拌車發生左后輪胎發生爆裂，巨大的爆裂聲導致楊義安受到驚嚇從腳手架上失足跌落至地面。 （二）應急救援情況 事故發生后，工地上立即撥打了120急救電話將其送往奉城中心醫院進行搶救，但終因傷勢過重經搶救無效后死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 （一）傷亡人員情況 該起事故造成1人死亡。死者基本情況：楊義安，男，54歲，安徽省霍山縣人。 （二）事故直接經濟損失 事故發生造成直接經濟損失125余萬元。 四、現場勘查情況 事故現場位于奉賢區青村鎮航塘公路-青偉路嘉里上海物流中心工程建設項目C庫東北角5層腳手架處。經現場勘查發現，該處腳手架正處于搭設階段，未鋪設安全網，在死者跌落的地面上發現留有死者的血跡。 五、事故發生原因及事故性質 （一）事故發生的原因 1、直接原因 工地上混凝土攪拌車爆胎巨響致使作業人員受到驚嚇，且作業人員在高處作業時未系安全帶，是導致事故發生的直接原因。 2、間接原因 （1）作業人員安全意識淡薄，未對周邊工作環境存在的安全風險進行辨識，對可能存在的危險認識不足，間接導致事故發生。 （2）立澤公司安全管理不到位，現場安全監管不力，未及時并制止現場施工作業人員的違章行為，間接導致事故發生 （3）立澤公司安全生產責任制未得到有效落實，對作業人員安全生產培訓教育存在不足，造成員工安全生產意識淡薄，間接導致事故發生。 （二）事故性質 經調查認定，上海立澤建筑勞務工程有限公司“3.21”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。 六、對有關責任人員和單位的處理建議 （一）對事故責任人的責任認定和處理建議 1、楊義安，立澤公司架子工輔工。安全意識淡薄，未對周邊工作環境存在的風險進行辨識，對可能存在的危險認識不足，在未采取安全保護措施的情況進行高處作業導致事故發生，對事故的發生負有直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、陳國昌，立澤公司安全員。對施工現場安全監管不力，未及時發現并制止作業人員的違章行為，對事故的發生負有責任。建議立澤公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報奉賢區安全生產監管部門備案。 3、陳偉，立澤公司項目負責人。對工程項目安全管理不到位，對進場施工人員的安全教育不到位，對事故的發生負有責任。建議立澤公司加強安全教育，并按照公司的有關規定予以處