上海洪鋪鋼結構工程有限公司“10·26”一般物體打擊事故調查報告.docx

上海洪鋪鋼結構工程有限公司“10·26”一般物體打擊事故調查報告 2023年10月26日8時27分許，位于奉賢區奉城鎮協新路485號的上海洪鋪鋼結構工程有限公司橋梁車間內吊運作業時發生一起一般物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失（包括死者賠償費用）135萬余元。 事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2023〕5號），成立了由奉賢區應急管理局、公安奉賢分局、奉賢區總工會等有關負責同志參加的上海洪鋪鋼結構工程有限公司“10·26”一般物體打擊事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。 一、基本情況 （一）相關事故單位情況 上海洪鋪鋼結構工程有限公司（以下簡稱“洪鋪公司”）成立于1998年5月，住所：上海市奉賢區奉城鎮協新路388號，統一社會信用代碼：91310120134038397B，法定代表人：嚴建明，有限責任公司，注冊資本10400萬元，經營范圍：鋼結構建設工程專業施工，鋼結構件制造、加工，機械設備及配件制造、加工，冷作鈑金加工，管道建設工程專業施工，防水防腐保溫建設工程專業施工，鋁合金制品、橡塑制品、五金制品、機械設備、金屬材料、鋼材、板材、建筑材料、木材制品、機電設備、儀器儀表、船舶配件、船舶設備、電氣成套設備的銷售，從事貨物進出口及技術進出口業務。 （二）涉事設備基本情況 設備類別：橋式起重機，規格型號：QD50/10t 38m A6,使用登記證編號：重滬FX8558，使用單位：上海洪鋪鋼結構工程有限公司，最近檢驗日期：2023年6月1日，下次檢驗2025年6月，最近檢驗無不合格項。 二、事故發生經過、應急救援情況 （一）事故發生經過 2023年10月26日8時許，洪鋪公司生產廠長尹傳明根據公司發貨計劃，安排行車操作員陳大軍、油漆工鄒銘、趙以傳配合對橋梁車間內清理打磨區域需要發貨的6根防撞墻進行清污、補漆作業。8時27分許，陳大軍操作行車將臥放于地面的最后一根防撞墻吊起并擺放于地面，松開防撞墻兩端吊鉤后，在未觀察到松開的吊鉤鉤到了防撞墻底部嵌孔的情況下，繼續操作行車向南移動，導致一根防撞墻被鉤住傾倒，壓到了正在兩根防撞墻中間進行清污作業的鄒銘。 （二）應急救援情況 事故發生后，洪鋪公司安全管理人員沈志國立即撥打了120急救電話，生產廠長尹傳明立即駕駛叉車將防撞墻鏟起，周圍人員將鄒銘從防撞墻下救出并開展急救，8時50分許，120急救到達現場開展急救，9時30分許，120急救宣布搶救無效死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 （一）死亡人員情況 死者基本情況：鄒銘，男，39歲，湖南省人。司法鑒定科學研究院出具的《司法鑒定科學研究院司法鑒定意見書》（司鑒院〔2023〕病鑒字第 357?號）鑒定結論為：鄒銘符合因鈍性外力（如防撞墻碰撞、擠壓等）作用致胸部損傷死亡。 （二）事故直接經濟損失 該起事故造成直接經濟損失（包括死者賠償費用）135萬余元。 四、現場勘查情況 事故現場位于奉賢區協新路485號洪鋪公司橋梁車間內。該車間長約206米，寬約120米，高約24米，清理打磨區域位于車間門口約20米處中間位置；現場共有6根防撞墻，南北排列2排，每排三根，每根間距約1米，西側一排由南往北兩根已傾倒，防撞墻長約7米，高1.3米，厚0.5米，鋼制，平底，有嵌孔，頂部有吊耳；死者被壓在西排北側兩根防撞墻之間（圖1）。 （圖1） 五、事故發生原因及事故性質 （一）事故發生的原因 1.直接原因 根據監控視頻發現，行車操作人員解開防撞墻吊耳上的吊鉤后，在沒有仔細觀察吊鉤狀態，也未將吊鉤升起的情況下，貿然啟動行車，松開的吊鉤鉤住了防撞墻底部嵌孔，導致行車在移動過程中將防撞墻拉倒，壓到了在防撞墻之間作業的死者，是事故發生的直接原因。 間接原因 （1）違反操作規程作業。行車操作人員解鉤后未將吊鉤最低點提升至相應高度，使得行車移動過程中吊鉤不慎鉤住了構件，導致構件傾倒。 （2）交叉作業。現場吊運作業和清污補漆作業同時開展，未有效進行風險辨識，對可能存在危險認識不足。 （3）現場安全管理不力。現場安全管理人員未能制止和糾正從業人員違反操作規程的行為。 （4）安全教育培訓不力。雖對從業人員開展了安全教育培訓，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識，掌握崗位安全操作技能。