上海楷蒙機電設備工程有限公司“10.1”高處墜落死亡事故調查報告.docx

上海楷蒙機電設備工程有限公司“10.1”高處墜落死亡事故調查報告 2021年10月1日14:47時許，上海楷蒙機電設備工程有限公司（以下簡稱“楷蒙公司”）在位于奉賢區楚華北路29號確信樂思化學（上海）有限公司（以下簡稱“確信樂思公司”）堿車間進行工作平臺格柵板更換作業時發生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡，直接經濟損失（包括死者賠償費用）180余萬元。 事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施《生產安全事故報告和調查處理條例》的若干規定》（滬府規〔2018〕7號），成立了由奉賢區應急管理局、公安奉賢分局、區總工會等有關負責同志參加的上海楷蒙機電設備工程有限公司“10.1”高處墜落死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。同時，邀請區監察委派員參加。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。 一、基本情況 （一）事故單位概況 上海楷蒙機電設備工程有限公司成立于2018年3月，注冊地址上海市奉賢區奉浦工業區奉浦大道111號5樓2381室。公司法定代表人馬小春，男，44歲，甘肅省人。屬有限責任公司（自然人投資），注冊資本50萬元。公司經營范圍：建筑機電安裝建設工程專業施工，電力建設工程施工，水電安裝，建筑智能化建設工程設計與施工，安全防范工程，通訊建設工程施工，建筑裝修裝飾建設工程專業施工，計算機服務，通信器材、機電設備、機械設備、計算機、軟件及輔助設備、建筑裝潢材料、照明器材、制冷設備的批發、零售。 （二）項目基本情況及承發包關系 2021年5月，楷蒙公司與確信樂思公司簽訂《安裝工程承包合同》和《確信樂思化學（上海）有限公司承包商施工安全協議》，由楷蒙公司負責對確信樂思公司酸、堿車間平臺地板更換工程，工程價款12.2萬元，合同工期為30日，開工作業時間為10月1日。 二、事故發生經過、應急救援情況 （一）事故發生經過 2021年10月1日，楷蒙公司在確信樂思公司堿車間進行工作平臺玻璃鋼格柵板更換作業，作業主要內容是將原先的格柵板切割下來后換成新的格柵板。楷蒙公司法定代表人馬小春安排公司現場作業人員馬小軍和張軍平兩人一組負責拆除舊的格柵板，張軍平負責切割，馬小軍負責在一旁對切割位置進行噴水降溫降塵。工作至下午14:47時許，馬小軍在作業平臺走動的過程中不慎踩到了一塊剛切割完還未拆除的格柵板后隨板一起墜落至車間地面上，高度約2.5米。 （二）應急救援情況 事故發生后，楷蒙公司其他作業人員立即下到車間地面查看情況，其中該公司焊工孫占全立即撥打了120急救電話，120急救人員到場采取急救措施無效后宣布其死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 （一）傷亡人員情況 該起事故造成1人死亡。死者基本情況：馬小軍，男，51歲，甘肅省人。 （二）事故直接經濟損失 事故發生造成直接經濟損失（包括死者賠償費用）180余萬元。 四、現場勘查情況 事故現場位于奉賢區楚華北路29號確信樂思公司堿車間作業平臺處。經現場勘查發現，堿車間內有一個高度約2.5米的工作平臺，平臺鋪設的是玻璃鋼格柵板，其中有一半已經被拆除下來。在平臺中間下方留有死者的一灘血跡和工作時佩戴的一頂紅色安全帽，旁邊地面上有一塊長度1.7米、寬度0.8米的格柵板。 五、事故發生原因及事故性質 （一）事故發生的原因 1、直接原因 由于格柵板被切割后失去支撐作用承受不住作業人員的重量，致使被作業人員直接踩翻后墜落，是事故發生的直接原因。 2、間接原因 （1）作業人員安全意識淡薄，對作業現場可能存在的危險認識不足，未正確佩戴安全帽掛好安全繩等安全保護措施，間接導致事故發生。 （2）作業現場安全管理不到位，未及時發現并制止作業人員的危險作業行為，間接導致事故發生。 （3）對作業人員安全生產培訓教育缺失，致使作業人員安全意識淡薄，對有可能發生作業風險認識不足，間接導致事故發生。 （二）事故性質 經調查認定，上海楷蒙機電設備工程有限公司“10.1”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。 六、對有關責任人員和單位的處理建議 （一）對事故責任人的責任認定和處理建議 1、馬小軍，楷蒙公司現場作業人員。在進行作業時未采取個人安全防護措施進行作業，對可能產生的危險認識不足，安全意識淡薄，對事故的發生負有直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、馬小春，楷蒙公司法定代表人。作為公司主要負責人以及現場安全第一責任