上海鋁強金屬材料有限公司“1·21”一般機械傷害事故調查報告.docx

上海鋁強金屬材料有限公司“1·21”一般機械傷害事故調查報告 2024年1月21日15時21分許，位于奉賢區楊像路58號C-3車間的上海鋁強金屬材料有限公司在維修行車的過程中發生一起一般機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失（包括死者賠償費用）110余萬元。 事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施《生產安全事故報告和調查處理條例》的若干規定》（滬府規〔2023〕5號），成立了由奉賢區應急管理局、公安奉賢分局、奉賢區總工會有關負責同志等參加的上海鋁強金屬材料有限公司“1·21”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。 經調查認定，上海鋁強金屬材料有限公司“1·21”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。 一、基本情況 （一）事故單位概況 上海鋁強金屬材料有限公司成立于2005年10月，住所：上海市奉賢區金海公路3265號18號樓4204室，統一社會信用代碼：913101207811325236，公司法定代表人：俞丹丹，有限責任公司，注冊資本人民幣50萬元。經營范圍：有色金屬、鋼材、建材、機電設備、五金批發、零售。公司未持有其他資質證書。公司實際控制人陳加勝，男，浙江省人。楊像路58號C-3車間為鋁強公司租賃，其出租人為上海隆鑫物資有限公司，雙方簽訂了廠房租賃合同。 涉事設備基本情況 產品類別：橋式起重機；型號規格：LDA2.8-11.2A3;額定起重量：2.8噸；操縱方式：遙控；制造單位：上海鷹鵬起重機械制造有限公司；制造日期：2019年3月。 二、事故發生經過、應急救援情況 （一）事故發生經過 2024年1月21日15時許，鋁強公司員工潘學優、張德財在公司租賃的楊像路58號C-3車間準備吊運鋁板，啟動行車時發現行車有異響，潘學優判斷是行車電機外殼的螺絲發生了松動，在未切斷行車電源的情況下，手持行車遙控器和螺絲刀，利用扶梯攀爬上去準備自行維修。15時19分許，潘學優登上扶梯并開始檢查故障來源。15時21分許，行車驅動電機突然向北側移動將潘學優的頭頸部卡在了電機和橫梁之間，人體脫離扶梯懸空，導致事故發生。 （二）應急救援情況 事故發生后，一同作業的員工張德財立即呼喊車間內作業的另外一名員工胡某，胡某聞訊后立即切斷了行車電源，并上前查看情況。周邊公司人員聞訊后立即撥打了120急救電話。張德財聯系了行車維保單位人員，維保單位人員到達后連同張德財、胡某等人將潘學優解救了下來。15時40分許，120急救到達現場并對潘學優開展了急救，隨后將潘學優送往奉賢區中心醫院救治，16時20分許，因傷勢過重醫院宣布搶救無效死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 （一）死亡人員情況 該起事故造成1人死亡。 死者基本情況：潘學優，男，55歲，浙江省人，上海鋁強金屬材料有限公司車間負責人，與鋁強公司簽訂了勞動合同。上海市公安局奉賢分局刑事偵查支隊2024年1月21日開具了潘學優居民死亡確認書（編號：2022-3-0006231），死亡原因為頭、胸部損傷。 （二）事故直接經濟損失 該起事故造成直接經濟損失（包括死者賠償費用）110余萬元。 四、現場勘查情況 事故現場位于楊像路58號C-3車間。經現場勘查發現：該車間占地約800平米，南北約20米，東西約40米，高度約7米，門口向西；車間內有3部行車，涉事行車位于車間中部，車間內堆放貨物為鋁型材及雜物；涉事行車正下方為鋁型材貨架，共5層，總高度約4米，南北長約6米，靠車間北側墻壁，東西長約4米（如圖1）；攀爬用扶梯為鐵制直梯，高度約2.5米，寬約0.5米；行車遙控器位于鋁型材貨架頂層面。 （圖1） 事故發生原因 （一）直接原因 根據監控畫面及詢問相關人員，作業人員維修作業時未切斷電源，手持遙控器登高檢修，誤觸碰行車遙控器，導致驅動電機不受控移動，將作業人員卡在電機與橫梁之間是事故發生的直接原因。 （二）間接原因 1.作業人員安全意識淡薄。理應知道在未切斷電源的情況下自行檢修設備存在風險，且本人未曾開展過類似作業，仍冒險作業，未采取可靠的安全措施，間接導致事故發生。 2.未督促作業人員執行安全生產規章制度。鋁強公司雖制定了安全生產規章制度，但未教育和督促從業人員嚴格執行，導致從業人員擅自開展本應由維保單位開展的作業，間接導致事故發生。 3.安全教育和培訓不力。鋁強公司雖開