有限空間作業未做好防護措施遇到事故盲目施救導致1死1傷！.docx

有限空間作業未做好防護措施，遇到事故盲目施救導致1死1傷！ 2019年4月12日，在雨花區杜家沖林場林業生物質能源“林油一體化示范基地”，發生一起有限空間作業中毒事故，造成1人死亡，1人受傷。 事故發生后，調查組對事故現場進行了實地勘查，對事故發生原因進行了技術分析，將有關物證送鑒定中心進行了專業鑒定，對相關人員進行了詢問談話，查閱了相關資料，認定了事故性質和責任，提出了事故防范措施，對事故責任單位和個人提出了處理建議。現將有關情況報告如下： 一、事故涉及單位及人員概況 （一）湖南未名創林生物能源有限公司（以下簡稱“未名創林公司”）于2005年6月14日在長沙市工商行政管理局雨花分局登記注冊，法定代表人為李*波，公司注冊地址為雨花區杜家沖試驗林場，注冊資金3000萬元，經營范圍為：甲苯、硫酸、丙酮、生物柴油、車用甲醇汽油、輕質燃料油、甲醇、乙醇、粗苯、石腦油、1,2二甲苯、1,3二甲苯、1,4二甲苯、煤焦油、甲基叔丁醚、苯乙烯、環己酮、甲烷、液化石油氣、乙酸乙酯（限工業用）、正丁醇、丙烯、溶劑油、醋酸、丁烷（以上產品不得自行運輸和自設儲存）的批發（憑許可證、審批文件經營）；成品油的零售（限分支機構）；生物能源的研究；林業科技咨詢；林木苗木、潤滑油、化工產品、瀝青、初級農產品的銷售；貨物裝卸、中轉憑許可證、審批文件經營）；場地租賃；機械設備租賃。事故發生地為未名創林公司的杜家沖林場林業生物質能源“林油一體化示范基地”。 （二）湖南磊康再生資源有限公司（以下簡稱“磊康公司”）于2018年5月28日在汨羅市食品藥品工商質量監督管理局登記注冊，法定代表人為甘*林，注冊地為湖南省汨羅市車站社區七星街，注冊資金1000萬元，經營范圍為：再生物資回收與批發；廢舊機械設備、廢舊電力設備、廢舊物資回收、銷售，建筑物拆除（不含爆破作業）。 （三）岳陽市安瑞清洗有限公司（以下簡稱“安瑞公司”）于2009年2月23日在岳陽市工商行政管理局登記注冊，法定代表人為余*星，公司注冊地址為岳陽市岳陽樓區南湖游路望湖小區，注冊資金918萬元，經營范圍為：油罐、油庫中央空調、設備的清洗，市政管道清理、疏通，建筑物外墻清洗、翻新服務，危險廢物經營，建筑防水，防腐保溫工程的施工，汽車美容，清潔設備、環保設備和違用機械設備的銷售，裝卸搬運。 （四）黃*林，磊康公司與安瑞公司參加競買委托的代理人，無固定工作單位。 二、事故發生經過和事故救援情況 2019年4月12日上午9點多，黃*林組織朱*彪、曾*波和鄧*對未名創林公司廢舊生物柴油生產裝置的油罐以及管道進行清洗作業，對管道清洗采取向管道內沖注自來水的方式進行。當清洗事發油罐管道時，發現管道清洗受阻，分析可能因有閥門導致，轉而從事其他部位的清洗作業。通過咨詢未名創林公司人員后，確認事故油罐內確有止回閥門后，于下午2時左右，黃*林安排工作任務，要求打開事故油罐內的閥門，繼續清洗上午未完成清洗作業的管道，于是曾*波未帶任何防護用品利用人字梯下到油罐，在罐內來回尋找止回閥，約2分鐘時間，在此期間與地面人員有交流，在其找到止回閥打開后，閥體有油料流出，同時散發大量刺鼻氣體，曾*波身體感到強烈不適，立馬呼救，隨后暈倒趴在罐內，暈倒過程中將人字梯撞倒，朱*彪見狀立即跳下油罐施救，后也迅速昏倒仰在罐內。鄧*見這種情況，立即向地面人員呼救并撥打了119救援電話，地面人員將拆卸切割使用的氧氣瓶打開向罐內輸送氧氣，并將一瓶氧氣打開利用橡皮管將氧氣近距離輸送到仰面的朱*彪的口鼻處。119救援人員到達現場后將曾*波、朱*彪兩人從罐內抬出，隨后120急救車將其送至醫院搶救，曾*波經搶救無效死亡，朱*彪搶救后留院接受治療，現已出院。 三、事故的人員傷亡和直接經濟損失 此次事故造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失140萬元（不包括傷者后期康復費用）。 四、事故的技術鑒定 湖南安全生產科學研究有限公司受事故調查組委托，于2019年10月28日出具技術鑒定報告。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）第二十七條“事故調查中需要進行技術鑒定的，事故調查組應當委托且有國家規定資質的單位進行技術鑒定。必要時，事故調查可以直接組織專家進行技術鑒定。技術鑒定所需要時間不計入事故調查期限”的規定。此次事故調查技術鑒定時間不計入事故調查期限。 五、事故發生的原因和事故性質 （一）直接原因 1.曾*波在不了解管道內殘留物質危害性，未采取有效防護措施，打開止回閥使管道內留存的揮發汽油流出并在有限空間內造成局部濃度過高，是事故發生的直接原因。 2.朱*彪未采取有效防護措施盲目施救，是導致事故擴大的直接原因。 （二）間接原因 1.未名創林公司未對中標公司進行安全交底，也未對現場負責人以及作業人員進行安全交底，告知存在的危