白云區太和鎮“9·15”坍塌一般事故調查處理情況.docx

白云區太和鎮“9·15”坍塌一般事故調查處理情況 2017年9月15日0時10分許，位于廣州市白云區太和鎮和龍村（華南快速干道帽峰山收費站附近）的廣州鐵路樞紐東北貨車外繞線站前工程WRSG2標第一項目分部太和隧道進口293米明挖段施工點,發生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接經濟損失約120萬元。事故發生后，區政府依法成立了事故調查組，事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是和注重實效的原則，依照法定程序對該起事故進行了調查。目前，該起事故已經區人民政府批復結案?，F將有關調查處理情況公布如下： 一、事故經過和救援善后情況 事發工程名稱為廣州鐵路樞紐東北貨車外繞線（以下簡稱外繞線），為國家I級雙線鐵路，其中外繞線站前工程WRSG2標段位于白云區太和鎮及黃埔區境內，主要沿北二環呈東西走向，標段線路全長24114.85m，其中特大、大、中橋6座，隧道4座、車站1座，路基6段。 事發施工項目屬于外繞線站前工程WRSG2標段的太和隧道，隧道進口位于太和鎮和龍村（華南快速干道帽峰山收費站附近），進口里程DK20 400，出口位于太和鎮穗豐村，出口里程DK33 336，長度12936m，為單洞雙線鐵路隧道，屬于特長隧道。事發地點位于太和隧道中部293m明挖段大里程方向DK21 912.4處，即從暗挖隧道洞口累計開挖14.4m的上臺階處。 （一）事故經過 根據現場勘查和調查詢問，2017年9月14日22時40分許，開挖班領班袁天才（男，45歲，四川人）帶領開挖班的七名工人進行開挖立拱作業，即在DK21 912.4上臺階處立一榀拱（共三節拱架，材質為18型鋼，每節寬18cm、厚10cm、弧長4.2m）。現場施工作業為先立中間拱架，再立左側拱架，最后立右側拱架。9月15日0時5分許，現場工人發現右側拱架不符合立拱要求，于是由處于欠挖部分附近的姜從全進行處理欠挖。9月15日0時10分許，姜從全在進行右側拱架拱腳欠挖處理過程中，作業面斜上方突然塌下約0.8m3的泥土，將正在下方處理欠挖的姜從全掩埋。 （二）救援情況 事故發生后，現場人員立即進行施救隨后撥打120求救。由于覆蓋泥土含水量較大，成粘泥狀態，且現場空間狹小，給救援帶來了難度。約15分鐘后，姜從全被救出，經醫護人員確認，姜從全已經死亡。接報后，區公安分局、區安監局、太和鎮等部門和單位迅速趕赴現場開展急救和應急處置工作，責令事發工地立即停工整改，并做好善后相關工作。 （三）善后情況 事故發生后，經涉事單位與死者者家屬在各有關單位的組織下自愿協商，于2017年9月20日簽訂了《關于對姜從全意外死亡善后一次性終結處理的協議》，由四川家鵬勞務有限公司（涉事工程勞務分包單位）向死者家屬支付110萬元。本次事故的救援工作處理得當，善后工作順利。 （四）事故直接經濟損失情況 經統計，本次事故共造成直接經濟損失約120萬元 二、事故原因分析與定性 （一）事故分析 事故調查組聘請了廣州市專家庫的3名專家組成專家組進行事故技術原因分析，經現場勘察，出具了《廣州市白云區太和鎮“9.15”坍塌一般事故技術分析報告》。結論為：“導致本次坍塌事故發生的主要原因是：隧道洞頂覆土層穩定性差，土體強度和自穩能力不足；施工單位對作業場所存在的危險因素缺乏應對措施；夜間施工作業的光線條件不良。” 事故調查組經現場勘察，調閱資料，詢問相關人員，對事故發生的原因進行如下分析。 （二）事故原因 1.直接原因 施工作業場所環境不良，土體強度和自穩能力不足。經現場勘查，作業現場光線照度不足；事發處隧道埋深較淺，隧道頂距地面不足3m，隧道頂部難以形成壓力拱，隧道洞頂覆土層穩定性差；隧道上方土體基本為軟塑狀粉質黏土，隧道開挖面主要為全風化黑云母片麻巖，土性較差，遇水易軟化、崩解，土體自穩能力不足，易發生失穩坍塌；受臺風影響，事發前施工地點降雨較多，土體中含水量增加，進一步降低了土體強度及自穩能力。 2.間接原因 （1）事故隱患排查治理工作不到位。經查，中鐵隧道三處公司（涉事工程施工單位）事故隱患排查治理工作不到位，未能針對事發施工場地實際情況，采取針對性技術或管理措施及時發現并消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條的規定，間接導致事故的發生。 （2）施工作業安全技術交底不規范。經查，2017年8月27日，在對洞身開挖施工部位的《技術交底書》中，有關安全的交底內容雖然對開挖過程中的注意事項作了部分說明，但缺乏對事故隱患的可操作性應對措施，違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十七條的規定，間接導致事故的發生。 （3）安全生產教育培訓不到位。經查，中鐵隧道三處公司安全生產教育培訓不到位，未能保證姜從全具備必要的安全生產知識，在死者姜從全的安全生產教育培訓資料中，未能針對開挖班實際存