違規作業！無視安全！一起機械傷害事故案例分享.docx

違規作業！無視安全！一起機械傷害事故案例分享 一、事故基本情況 （一）事故發生單位情況。 衢州恒業汽車部件有限公司（以下簡稱：恒業汽車），共有員工約 420 人，經營范圍：鑄鐵件鑄造及銷售；汽車部件、機械配件加工、銷售等。 （二）事故發生單位安全管理情況。 恒業汽車由總經理負責公司日常生產管理工作，配有安全總監和專職安全員各一人，制定了《安全生產責任制》，但規定的崗位人員職責，與公司實際組織架構不符，規定了安全生產副總的職責，實際公司未設置該崗位，且部分崗位職責雷同。公司相關人員層層簽訂了《安全生產責任書》。公司定期對員工開展安全生產培訓，組織編制了《機械傷害事故現場處置方案》等應急預案，機加車間制定了《機加車間安全管理規定》。恒業汽車在機械手臂壓盤生產線投入使用前，編制了《恒業壓盤自動線操作說明書》和《機械手安全操作規程》，其中《機械手安全操作規程》于 2022 年 11月 12 日組織相關操作人員學習并簽字確認。《機械手安全操作規程》中規定：“機械手正常運轉時，禁止任何人進入圍欄內部；如需進入內部檢測尺寸或更換刀具，需停止機械手運轉”。《機加車間安全管理規定》中規定：“設備檢維修或更換自動機械臂刀具時，應關閉設備電源或按急停按鈕”。《恒業壓盤自動線操作說明書》中安全圍欄基本要求中規定，“需可防止人員頭、手伸進危險區域，人員進出安全圍欄，圍欄門為唯一出入口，且圍欄門與機械手的電控系統互鎖，以達到安全保護的功能”。 （三）社會化服務機構履職情況。 浙江高鑫安全檢測科技有限公司作為衢州智造新城社會化安全生產技術指導服務機構，按合同規定每月對恒業汽車開展一次安全生產技術指導，對發現的問題隱患督促整改。 （四）機械手臂壓盤生產線基本情況。 恒業汽車在機加車間內設置了一條機械手臂壓盤生產線。生產線為機械化全自動模式，操作工將半成品壓盤放置在進料處后，由機械手臂自動抓取，經生產線內 6 臺機器加工完成后，自動放置在出料處。生產線操作工日常工作即為將半成品壓盤放置在進料處，待加工完成后，在出料處將成品壓盤取出并進行初步質檢和對生產線內機器磨損的刀具進行更換。正常刀具更換流程為機器內刀具磨損后發出報警信號，操作工手動暫停機械手臂，并經圍欄門進入生產線內更換刀具，更換完刀具后，撤至生產線圍欄外，重新啟動機械手臂。除更換刀具外，生產線操作工均不需要進入生產線圍欄內操作。根據生產線自動化設置，在未手動關停機械手臂的情況下，機器發出刀具更換報警后，機械手臂暫停作業，刀具更換完成后即聯動啟動。生產線機械手臂正常作業過程中，打開圍欄門，機械手臂與電控系統互鎖，暫停作業。 （五）事故現場情況。 發生事故的地點位于恒業汽車西側機加（數字化）車間西北角的機械手臂壓盤生產線。生產線內共有 6 臺壓盤加工機器設備，呈半圓形布置，中間有一機械手臂。生產線外設有黃色金屬網狀圍欄，圍欄約 2.2 米高，正前方兩處下方空檔，用作半成品壓盤進料和成品壓盤出料，圍欄南側有一供操作人員進出門，進出門南側與第一臺機器設備間留有30—40厘米空隙。黃色圍欄處張貼《自動線安全須知》、《警示標識》和《機械手安全操作規程》。黃色圍欄中間設置一工作臺，工作臺上放有可更換刀具設備，機械臂伸進第一臺機器設備內部，該機器顯示報警信號（需要更換刀片）時間為2023年11月25日23時34分55秒，機器上方可見聲光報警器，第一臺機器內可見已被第一道工序加工完成的壓盤坯料和已更換完成的新刀具。 （六）事故發生經過。 2023 年 11 月 25 日 23 時 34 分，恒業汽車機加車間的機械手臂壓盤生產線內第一臺數控立車刀具在磨損后發出報警信號，提醒需要更換刀具。夜班操作工繆某斌在未關停機械手臂的情況下，未從圍欄門進入生產線更換數控立車刀具，在更換完刀具后被聯動啟動的機械手臂壓在后背和頸部處卡至數控立車內。0 時 10 分許，機加車間操作工姜某土發現繆某斌被機械臂卡住后，隨即上前查看情況，發現繆某斌已失去意識后，立即呼叫在周邊工作的操作工柴某寧、秦某貞共同施救，柴某寧按下機械手臂急停按鈕后，機械手臂停止前壓，但仍處于原位，繆某斌依舊被困。由于現場人員均不會操作機械手臂，姜某土等人便打微信電話向車間主任夏某等管理人員匯報事故情況，并呼叫當日住在公司的管理人員，同時，撥打 120 急救電話。0 時 23 分許，車間主任夏某接到事故報告后立即通知會機械手臂操作的員工汪某文、何某相從住所前往公司參與救援。0 時 40 分許，汪某文從住所趕到公司后，手動操作機械手臂將繆某斌救下，120 急救車同時到達現場，0 時 41 分許，120 急救車隨車醫生對繆某斌進行初步診斷發現，繆某斌已無心跳、呼吸。0 時 50 分許，繆某斌被 120 急救車送至衢州市第二人民醫院救治，3 時 14分，經