寧波市江北孫景才饅頭店“12·9”一般中毒和窒息事故調查報告.docx

寧波市江北孫景才饅頭店“129”一般中毒和窒息事故調查報告2023 年 12 月 9 日 10 時 30 分許，位于江北區甬江街道河東村寧波市江北孫景才饅頭店發生一起一般中毒和窒息事故，造成 1 人死亡，直接經濟損失約 5 萬元。根據生產安全事故報告和調查處理條例（國務院令第 493 號）等相關規定，經江北區人民政府批準，成立由區應急管理局牽頭，公安江北分局、區人力社保局、區商務局、區市場監管局、區綜合行政執法局、區消防救援大隊、區總工會、甬江街道等單位有關同志參加的寧波市江北孫景才饅頭店“129”一般中毒和窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），對本次事故開展調查工作，并邀請區紀委區監委機關、區人民檢察院派員參加。事故調查組嚴格按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過問詢、現場勘察、查閱資料等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任方的處理建議，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施與建議。經調查認定，寧波市江北孫景才饅頭店“129”一般中毒和窒息事故是一起因使用蒸汽發生器未采取可靠安全措施造成的一般生產安全責任事故。一、事故基本情況（一）事故發生單位概況寧波市江北孫景才饅頭店，經營者：夏*，注冊日期：2020 年 03 月 09 日，類型：個體工商戶，組成形式：個人經營，經營場所：浙江省寧波市江北區河東菜市場*，統一社會信用代碼：923*63，經營范圍：食品經營（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以審批結果為準）。（二）事故發生經過和應急處置情況2023 年 12 月 8 日下午，夏*與白*（系夏*妻子）聯系安裝工到 43 號店鋪一樓安裝玻璃移門。因蒸汽發生器位置影響玻璃移門安裝，為方便后續生產經營，兩人決定將蒸汽發生器移動至 42 號店鋪，并請移門安裝工幫忙。蒸汽發生器移至 42 號店鋪一樓門口靠墻位置，廢氣管未接到室外。2023 年 12 月 9 日上午 9 時許，夏*與白*到 42 號店鋪二樓臨時休息，期間一直未下樓。10 時 30 分許，夏*（系夏*父親）呼叫夏*和白*下樓干活，但沒有回應。夏*立刻上樓查看，發現白*和夏*躺在床上昏迷不醒，立即撥打 120 急救電話，并下樓喊人將二人抬至樓下，圍觀群眾撥打了 110 報警。11 時許，兩輛救護車相繼趕到現場，二人被分別送至寧波大學附屬第一醫院（外灘院區）和李惠利醫院（東部院區）搶救治療。2023 年 12 月 9 日13 時 19 分，白*因一氧化碳中毒經搶救無效死亡；夏*經醫院搶救和積極治療，于 2023 年 12 月 17 日出院。事故發生后，屬地街道積極與遇難者家屬溝通，妥善處置善后事宜。（三）人員傷亡和直接經濟損失情況1.事故共造成 1 人死亡：白*，女，19*年*月出生，安徽*人。2.直接經濟損失：約 5 萬元（含醫療費、喪葬費等）。二、事故原因分析事故直接原因是：夏*、白*夫妻在使用蒸汽發生器蒸饅頭時，未將廢氣管接到室外，導致廢氣管排出的廢氣（含一氧化碳）在店鋪上層積聚，加之二人在店鋪二樓臨時休息時未開窗通風，致使吸入一氧化碳中毒。（一）直接原因分析蒸汽發生器使用瓶裝液化氣做燃料，正常工作時會產生一氧化碳等廢氣。因蒸汽發生器的廢氣管未被接到室外，含有一氧化碳的廢氣難以排到室外，易在室內積聚。因一氧化碳氣體比重相對較輕，且店鋪二樓窗戶緊閉，一氧化碳積聚在店鋪二樓，致使白*和夏*在二樓臨時休息時吸入一氧化碳中毒。（二）間接原因分析夏*和白*的安全經營意識不強，隱患排查治理不到位，在使用蒸汽發生器蒸饅頭前未采取可靠安全措施將廢氣管接到室外，未及時發現并消除生產安全事故隱患。以上行為違反中華人民共和國安全生產法第二十一條第（五）項的規定。三、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議經查，寧波市江北孫景才饅頭店為個體工商戶，系特殊自然人性質，由夏*、白*夫妻二人共同經營。夫妻二人在使用蒸汽發生器蒸饅頭前，未采取可靠安全措施將廢氣管接到室外，未及時發現并消除生產安全事故隱患，對事故發生負有責任。鑒于白*已在事故中死亡，免于追究其責任；鑒于本起事故未對其他市場主體與個人產生嚴重影響，并考慮夏*仍在進行康復治療且有 3 名子女需撫養的實際情況，建議免于追究寧波市江北孫景才饅頭店和夏*責任。四、事故防范和整改措施針對事故暴露出的問題，為認真吸取教訓，減少類似事故發生，提出如下防范整改建議：（一）寧波市江北孫景才饅頭店要深刻吸取事故教訓，加強安全經營意識，提高安全風險辨識能力和自我保護意識，定期開展安全檢查，及時消除事故隱患。（二）甬江街道和相關行業主管部門要認真總結和吸取事故教訓，組織開展事故警示教育，督促沿街店鋪經營者切實履行好安全生產主體責