宜春樟樹江西春江精細(xì)化工有限公司“3·3”一般中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告.docx

宜春樟樹江西春江精細(xì)化工有限公司“33”一般中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告2023 年 3 月 3 日 10 時 20 分許，宜春樟樹江西春江精細(xì)化工有限公司 103 車間內(nèi)發(fā)生一起人員中毒窒息事故，事故造成 1 人死亡、1 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 210 萬元。2023 年 3 月 20 日，宜春市人民政府根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等法律法規(guī)規(guī)定，依法成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市人民檢察院、市總工會組成的宜春樟樹江西春江精細(xì)化工有限公司“33”一般中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對該起事故進(jìn)行提級調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問相關(guān)人員、查閱有關(guān)資料等，查清了事故原因，查明了事故性質(zhì)和責(zé)任，評估了應(yīng)急處置工作，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了整改措施，并對事故責(zé)任單位和人員提出了處理建議。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，宜春樟樹江西春江精細(xì)化工有限公司“33”事故是一起因員工違章作業(yè)造成的一般中毒窒息生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位概況江西春江精細(xì)化工有限公司（以下簡稱“春江公司”）成立于 2019 年 7 月 29 日，位于樟樹市化工園區(qū)，占地面積 44 畝。2022 年 8 月 16 日，春江公司由樟樹市市場質(zhì)量監(jiān)督管理局換發(fā)了工商營業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會信用代碼91360982MA38QJ7T50），注冊資本 2000 萬元人民幣，所屬行業(yè)為化學(xué)原料和化學(xué)制品制造業(yè)，法定代表人毛某雄，經(jīng)營范圍為危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營、危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、專用化學(xué)產(chǎn)品銷售（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）、化學(xué)產(chǎn)品生產(chǎn)（不含許可類化工產(chǎn)品）、化工產(chǎn)品銷售（不含許可類化工產(chǎn)品）。春江公司原名江西樟樂精細(xì)化工有限公司，原公司2019 年 3 月破產(chǎn)并被執(zhí)行司法拍賣，于 2019 年 7 月被毛某雄收購，2019 年 7 月 29 日變更企業(yè)名稱為江西春江精細(xì)化工有限公司。原公司已建成一期生產(chǎn)項(xiàng)目，并于 2017 年 11月取得原江西省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證。春江公司于 2021 年向江西省應(yīng)急管理廳申請換發(fā)了安全生產(chǎn)許可證（證號：贛 WH 安許證字20170962 號），許可范圍為 2，4，5-三氨基-6-羥基嘧啶硫酸鹽（3000t/a）、甲醇鈉（6000t/a）、葉酸（500t/a）、三氯丙酮（4000t/a）、對氨基苯甲酰谷氨酸（2000t/a）、鹽酸（11000 t/a）、硫酸鈉（1800 t/a）、硝酸鈉（1200t/a），有效期 2021 年 2 月 7 日至 2024 年 2 月 6 日。（二）事故發(fā)生單位安全管理情況事故發(fā)生在 103 車間 3 號反應(yīng)釜，位于 2，4，5-三氨基-6-羥基嘧啶硫酸鹽酸化成鹽工段，是該產(chǎn)品最后一步反應(yīng)工序，原料經(jīng)過縮合、亞硝化、加氫后轉(zhuǎn)移至成鹽反應(yīng)釜，加入 50%硫酸，酸化成鹽析出產(chǎn)品。103 車間員工共 33人，其中車間主任 1 名、班組長 2 名、崗位操作人員 30 人。春江公司現(xiàn)有員工 60 余人，成立了安全生產(chǎn)委員會，以安全生產(chǎn)委員會代替安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未配備專職安全管理人員。公司 2019 年對安全生產(chǎn)管理制度進(jìn)行了匯編，制定了崗位安全操作規(guī)程和特殊作業(yè)安全操作規(guī)程；2023 年初制定了年度安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，并與全體員工簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織開展了新員工三級教育培訓(xùn)、日常車間班組培訓(xùn)、停車復(fù)產(chǎn)培訓(xùn)、特殊作業(yè)培訓(xùn)及職業(yè)健康培訓(xùn)等。（三）事故發(fā)生經(jīng)過2023 年 3 月 3 日 09 時 40 分許，車間班長徐某在 103車間巡檢時發(fā)現(xiàn) 3 號反應(yīng)釜內(nèi)有一只手套，并反映給車間主任楊某平；10 時許，黃某榮、陳某安和黃某華到達(dá) 103車間 3 號反應(yīng)釜進(jìn)行溫度計(jì)套管拆裝作業(yè)，向楊某平和徐某報(bào)告了此事；10 時 18 分許，徐某通過繩梯進(jìn)入反應(yīng)釜內(nèi)，楊某平、陳某安和黃某華在釜旁進(jìn)行監(jiān)護(hù)；10 時 19 分許，陳某安從投料口發(fā)現(xiàn)徐某倒在釜內(nèi)，立即進(jìn)入反應(yīng)釜施救；10 時 20 分許，楊某平發(fā)現(xiàn)徐某和陳某安倒在釜內(nèi)，立即組織熊某林和黃某榮進(jìn)行施救；10 時 48 分許，徐某和陳某安從反應(yīng)釜內(nèi)被救出。徐某因中毒窒息，經(jīng)搶救無效死亡；陳某安因中毒窒息，立即送往醫(yī)院進(jìn)行救治。圖 1事故發(fā)生反應(yīng)釜（四）事故現(xiàn)場情況事故現(xiàn)場位于春江公司 103 車間 3 號成鹽反應(yīng)釜，死者徐某和傷者陳某安均倒在反應(yīng)釜內(nèi)。（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況事故造成 1 人死亡、1 人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 210 萬元。死亡人員基本信息：徐某，女，漢族，51 歲，身份證號 36*，江西省樟樹市人，家庭住址為樟樹市*。受傷人員基本信息：陳某安，男，漢族，58 歲，身份證號 36*，江西省湖口縣人，家庭住址為江西省湖口縣*。二、事故應(yīng)急處置及評