冷水灘梅灣“7·13”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告.docx

冷水灘梅灣“713”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告2023 年 7 月 13 日 11 時(shí) 08 分左右，永州市廣播電視臺(tái)宿舍樓 2 棟 2 單元 6 樓 2 人安裝空調(diào)外機(jī)時(shí) 1 人不慎墜落，造成 1 人死亡的事故，直接經(jīng)濟(jì)損失 64 萬元。依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例(國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào))等法律法規(guī)規(guī)定。經(jīng)區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、冷水灘公安分局、區(qū)人社局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建局、區(qū)城管局冷水灘區(qū)、梅灣街道辦事處組成的“713”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組）。同時(shí)，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委成立責(zé)任追究審查調(diào)查組，對(duì)相關(guān)公職人員履職情況同步開展審查調(diào)查。調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、檢驗(yàn)鑒定、調(diào)閱資料、人員問詢和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了防范整改的措施建議。一、事故有關(guān)情況（一）事故相關(guān)單位基本情況1.美的品牌空調(diào)售后服務(wù)單位：寧波美美家園電器有限公司；類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)；住所：浙江省北侖區(qū)梅山鹽場(chǎng) 1 號(hào)辦公樓八號(hào) 244 室；法定代表人：李福慶；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330206583963422B。2.空調(diào)安裝單位：永州市冷水灘區(qū)春陵家電維修服務(wù)中心；類型：個(gè)體工商戶；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：湖南省永州市冷水灘區(qū)文昌路 88 號(hào)；經(jīng)營(yíng)者：鄧雪云；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92431103MA4LQ7PL57。（二）事故時(shí)間：2023 年 7 月 13 日 11 時(shí) 08 分左右（三）事故地點(diǎn)：永州市廣播電視臺(tái)宿舍樓 2 棟 2 單元（四）傷亡人數(shù)：死亡 1 人（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：64 萬元（六）事故類別：高處墜落（七）事故等級(jí)：一般事故（八）死者情況：劉武，男，50 歲，戶籍地：湖南省永州市東安縣白牙市湖塘村 7 組，現(xiàn)住址：湖南省永州市東安縣白牙市湖塘村 7 組，無高空作業(yè)證。（九）其他情況寧波美美家園電器有限公司經(jīng)品牌空調(diào)生產(chǎn)商授權(quán)，負(fù)責(zé)空調(diào)售后安裝、維修、調(diào)試、保養(yǎng)、退換貨、延保等服務(wù)，與美的空調(diào)生產(chǎn)商簽有服務(wù)商服務(wù)協(xié)議。寧波美美家園電器有限公司又將該品牌空調(diào)在冷水灘區(qū)的安裝和維修（含保內(nèi)、保外售后服務(wù)）授權(quán)給冷水灘區(qū)春陵家電維修服務(wù)中心，于 2022 年 11 月 21 日與冷水灘區(qū)春陵家電維修服務(wù)中心簽有服務(wù)商服務(wù)協(xié)議。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2023 年 7 月 12 日，永州市廣播電視臺(tái)宿舍 2 棟 2 單元6 樓 601 室戶主彭瀟霞在冷水灘區(qū)零陵中路江南電器城內(nèi)購(gòu)買了一臺(tái)美的立式空調(diào)，江南電器城周幼玲通過微信派單給冷水灘區(qū)春陵家電維修服務(wù)中心接單派單人員唐利華。2023 年 7 月 13 日 9 時(shí) 16 分，唐利華通過手機(jī)微信上派單給臨時(shí)工桂勇鋼，要求桂勇鋼去永州市廣播電視臺(tái)宿舍樓 2棟 2 單元 6 樓安裝美的立式空調(diào)，由于安裝空調(diào)需要 2 人安裝，桂勇鋼就通知?jiǎng)⑽湟黄鸢惭b空調(diào)，10 時(shí) 20 左右，桂勇鋼與劉武到達(dá)市廣電宿舍 2 棟 2 單元 6 樓 601 安裝空調(diào)，桂勇鋼負(fù)責(zé)安裝室內(nèi)空調(diào)，劉武負(fù)責(zé)安裝空調(diào)外機(jī)，在安裝空調(diào)外機(jī)的支架時(shí)劉武因安全繩長(zhǎng)度問題，不能固定在樓梯護(hù)欄上，由桂勇鋼抓住安全繩，劉武在樓道外墻上施工作業(yè)，在試探空調(diào)外機(jī)支架是否牢固的時(shí)候，支架突然掉落導(dǎo)致劉武從六樓墜落至一樓水泥地面，劉武當(dāng)場(chǎng)死亡。（二）事故應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，桂勇鋼立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處置，并保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，撥打 120 和 110，梅灣派出所出警人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)并通知兩辦及應(yīng)急管理局。（三）事故應(yīng)急救援評(píng)估情況事故發(fā)生后，相關(guān)職能部門在事故處置過程中能按照各自職責(zé)密切配合、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)、應(yīng)急處置。經(jīng)評(píng)估，事故應(yīng)急處置指揮得當(dāng)、分工明確、協(xié)調(diào)有序、及時(shí)有效，沒有造成次生事故，事故應(yīng)急處置得當(dāng)。三、事故原因分析及性質(zhì)（一）事故直接原因安裝空調(diào)外機(jī)工作人員安全意識(shí)淡薄，在高空作業(yè)時(shí)未固定安全繩，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。（二）事故間接原因冷水灘區(qū)春陵家電維修服務(wù)中心實(shí)際經(jīng)營(yíng)者安全意識(shí)淡薄，違反家用和類似用途空調(diào)器安裝規(guī)范（GB17790-2008）相關(guān)作業(yè)規(guī)范，派單給不具備高空作業(yè)資質(zhì)的臨時(shí)工，冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。（三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組認(rèn)定，冷水灘梅灣“713”墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）建議免于追究刑事責(zé)任人員劉武，男，安全意識(shí)淡薄，為圖方便高空作業(yè)時(shí)未固定安全繩，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。（二）建議給予行政處罰的人員1、冷水灘區(qū)春陵家電維修服務(wù)中心經(jīng)調(diào)查，冷水灘區(qū)春陵家電維修服務(wù)中心為個(gè)體工商戶，注冊(cè)經(jīng)營(yíng)者為鄧雪云，注冊(cè)地址為湖南省永州市冷水