豐菊嘉苑小區“7·11”觸電事故調查報告.docx

豐菊嘉苑小區“711”觸電事故調查報告2021 年 7 月 11 日 15 時 28 分左右，上海新盛元物業管理有限公司韶山分公司（以下簡稱新盛元物業公司）一名工作人員在豐菊嘉苑小區 2 棟 2 單元 2#公變房變壓器室箱頂處理漏水過程中觸電身亡。事故發生后，韶山市人民政府高度重視，根據中華人民共和國安全生產法生產安全事故報告和調查處理條例等法律法規的規定，批準由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會、市住建局、市發改局、清溪鎮政府為成員單位的韶山市“711”事故調查組，并邀請市紀委監委同步參與，全面開展事故調查處理工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查清了事故發生的經過、原因，認定了事故的性質和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議。現將事故調查情況報告如下。一、事故基本情況（一）企業基本情況上海新盛元物業管理有限公司韶山分公司，位于韶山市廈門大道豐菊嘉苑內，成立于 2013 年 8 月 29 日，現有從業人員 30 人，統一社會信用代碼：91430382077177007X，負責人:肖某。（二）企業安全生產管理情況經檢查，新盛元物業公司提供了公司的安全教育培訓管理制度、安全生產責任管理制度、隱患排查治理管理制度、安全檢查管理制度、應急救援管理制度、設備設施定期維護保養管理制度、安全值班檢查、巡查安全管理制度、消防安全管理制度、設備設施安全管理制度、設備設施檢維修管理制度、保安人員管理制度、保潔員崗位制度、日常保潔工作制度、衛生評比制度、公用部位使用和衛生制度、工程部維修工崗位職責、物業客服工作職責、物業小區綠化崗位職責。該單位不能提供上述制度落實情況記錄。（三）事故現場勘察情況事發于韶山市清溪鎮火車站社區韶山中路豐菊嘉苑小區 2 棟 2 單元負一樓 2#公變房（以下簡稱 2#公變房）。2#公變房室內南北長 7.88 米，東西寬 4.36 米，高 3.2 米。2#公變房東南面設置有低壓室（長 2.29 米、寬 83 厘米高 2.18 米）、變壓器室（長 2.29 米、寬 1.19 米、高 2.18米）、高壓室（長 2.29 米、寬 1.99 米、高 2.18 米）、交流金屬封閉式高壓開關柜（長 80 厘米、寬 80 厘米、高 2.1米）。2#公變房產權為豐菊嘉苑開發商所有，公變房內電力設施由電力部門統一管理。變壓器室、高壓室和低壓室門鎖完好，高壓室設置了鐵質護網，且均已上鎖（由電力公司保管）。室內變壓器頂蓋材料為硅酸蓋板。變壓器室內有一臺干式變壓器。二、事故經過及搶險救援情況7 月 11 日上午，新盛元物業公司發現 2 棟 2 單元 2#公變房屋頂有漏水現象，危及室內變壓器。危某得知后到現場查看，發現 2#公變房屋面漏水，漏至變壓器的箱頂上并形成積水，馬上安排工作人員使用臉盆進行臨時接水處理。后經排查，發現一樓閑置門面房的自來水管損壞漏水，并滲透到樓下 2#公變房，工作人員采取了關閉門面房水表閥門的臨時處置措施。下午 3 點 10 左右，危某安排李某某和物業前臺分別向電力公司報告，3 點 14 分，李某某撥打電力公司客服 95598 電話，3 點 15 分，物業前臺微信語音通話通知電力公司臺區經理毛某，分別報告公變房內變壓器箱頂積水事宜，3 點 17 分，電力公司供電服務站站長肖某某接報后，電話通知所屬臺區經理毛某一同趕往現場處理。李某某和沈某某擔心積水導致變壓器發生安全事故，在肖某某、毛某在趕往豐菊嘉苑小區的同時，擅自進入 2#公變房內處理變壓器箱頂積水。李某某和沈某某兩人準備了油布、木人字梯、鋁質人字梯、拖把等物料，打算先把變壓器室箱頂上的水處理干凈，然后采用油布覆蓋進行遮擋。由李某某利用木質人字樓梯合攏架在變壓器室邊墻爬上樓梯，依靠鋁質人字梯橫架在變壓器頂板上作為支撐，一只手撐住鋁質樓梯，另一只手用拖把將變壓器室箱頂上的水吸收，后遞交至沈某某拿到室外擰干水，重復進行操作處理。當沈某某在房間外擰干拖把水時，聽到東西掉落，發出“砰”的一聲，立馬進入 2#公變房內查看，發現李德云不見了，并聽見變壓器室內李某某的呻吟聲，因變壓器室門已上鎖無法打開，無法進入施救。沈某某便馬上跑出去通知危某，危某迅速撥打了 120、110。沈某某立即關閉了小區電源總閘。隨后，清溪派出所、市人民醫院以及毛某、肖某某先后到達現場，在測定完全斷電的情況下，毛某打開變壓器室的門，發現李某某坐在變壓器靠門的位置，面朝外，閉眼、面色蒼白，地上有血跡以及一只棕色皮鞋，變壓器室頂棚部分坍塌，地面有頂棚坍塌碎片，變壓器室門外旁邊有一個人字木樓梯，頂上有一鋁質人子梯橫架，毛某、肖某某和醫護人員將李某某從變壓器室內抬出，由醫護