烏魯木齊石化“9.5”一般中毒窒息事故.docx

烏魯木齊石化“9.5”一般中毒窒息事故1、事故經過烏魯木齊石化分公司二化肥裝置于 8 月 28 日大檢修結束恢復開工，由于寧夏吳忠儀表股份有限公司（以下簡稱吳忠廠）承擔檢修的氨泵出口調節閥 FV-151 漏量大，氨流量無法調節。9 月 4 日檢查該閥時發現連接塊螺紋磨損，為維持二尿素運行，工藝操作流量調節改為泵出口截止閥控制，當時負荷約為 100%，氨流量 40 噸/小時，壓力 15MPa。由烏魯木齊石化分公司代管的烏魯木齊石化總廠化肥儀表車間（簡稱儀表車間）與吳忠廠現場檢修組商議后決定拆下該閥的執行機構，重新加工一個連接塊予以更換。9 月 5日上午辦理工作票，工作票內容為拆除執行機構、上閥桿連接塊、回裝執行機構、恢復氣源。11：30 儀表車間儀表工俞兵（男，29 歲）等人和吳忠廠人員攜帶防毒面具到現場做作業前的準備工作。儀表負責人提出為防止作業過程中閥芯下落，憋停氨泵，建議要在閥桿上加一個固定套。14：30，作業人員在閥桿上部螺紋處加背帽，在閥桿上加固定套，拆下執行機構。期間，2 名監護人因另有任務離開了現場。拆下連接塊后發現閥桿與連接塊連接的螺紋有磨損，新加工的連接塊不合適，商議重新加工一個連接塊。吳忠廠又派鉗工張克儉（男，46 歲）參與修閥。為修復閥桿螺紋，俞兵到儀表車間庫房領取了板牙回到現場，將板牙套在閥桿上開始修復閥桿螺紋，當修到背帽處時由于無法繼續向上修，退出板牙。取下背帽，張克儉接著修絲。21：03 分，突然閥桿飛出、液氨噴出外泄。飛出的閥桿擊中張頸部，張立即倒下，其余人員立即向外撤。俞兵沒戴上防毒面具，誤撤到窗戶下，中毒死亡。此次事故造成張克儉、俞兵 2 人死亡。2、事故原因：9 月 3 日，FV-151 出現內漏，現場檢查發現閥桿隨著管線振動有旋轉現象。反饋桿變形，扭曲 90 度。裝置停車后，儀表人員修復了反饋桿，為防止閥桿旋轉，用木塊固定了閥桿。第二次開車投用后，該閥仍然不能正常控制流量，漏量仍然很大。9 月 4 日吳忠廠儀表人員打開膜頭發現膜頭連接桿松動，加裝了一個彈簧墊片。當晚在對該閥閥桿行程進行調整時發現連接塊螺紋損壞，于是當夜加工了新的連接塊，準備 9 月 5 日更換。在 9 月 5 日的作業中發生事故。該閥由吳忠廠檢修后，在回裝過程中裝配質量不合格導致膜頭松動。由于膜頭松動，無法壓緊閥桿，造成閥桿在高壓沖擊下晃動，固定銷斷裂，螺紋磨損。作業中作業人員在線修螺紋時又向下套絲，使閥桿受到很大的扭力，加速了螺紋連接的失效，最終造成閥桿飛出，導致事故的發生。經事故調查組確定，吳忠廠承擔事故主要責任，烏石化承擔事故次要責任。（1）直接原因：該閥的閥桿與閥芯是通過套管螺紋連接，并有定位銷固定，閥桿與閥芯的連接定位銷斷裂，閥桿、閥芯與閥桿連接的螺紋都已完全磨平是造成事故的直接原因。（2）間接原因：在作業過程中修理閥桿原有螺紋時又向下套絲 8 毫米，使閥桿受到很大的扭力，加速了螺紋連接的失效。事前維修人員只是對防止閥芯下落采取了防范措施，沒有意識到閥桿承壓下可能會飛出。思想麻痹，對事故預想不周全，防范措施不全面是造成事故的間接原因之一。在作業過程中，2 名監護人因另有檢修任務離開作業現場，沒有履行監護職責，監護不到位也是造成此次事故的間接原因。（3）吸取事故教訓的幾點要求。各單位要組織有關人員學習“9.5”事故通報，深刻吸取事故教訓，杜絕此類事故的再次發生。要認真研究新體制下保證檢維修質量的管理辦法，明確甲、乙方安全職責。各單位要繼續抓好事故應急計劃的編寫和演練工作，提高員工在事故狀態下的應急處理能力。嚴抓作業票的有效執行。作業內容與作業票一致，明確簽字人的職責，保證作業人、監護人、簽發人各負其責。