九江恒生化纖股份有限公司“10.22”中毒事故調(diào)查報告.docx

九江恒生化纖股份有限公司“10.22”中毒事故調(diào)查報告2016 年 10 月 22 日 2 時許，九江恒生化纖股份有限公司（以下簡稱九江恒生公司）短絲部紡煉車間絲束生產(chǎn)線操作工在清理回酸池過濾網(wǎng)上膠塊的過程中發(fā)生一起中毒事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約 90 萬元。依據(jù)安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府同意成立了由市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會、濂溪區(qū)政府等部門組成的事故調(diào)查組，自 11 月 23 日起對事故進行了調(diào)查。調(diào)查組通過對有關(guān)人員的調(diào)查詢問、實地勘察，調(diào)閱相關(guān)資料及綜合分析，查清了事故經(jīng)過及原因、認定了事故的性質(zhì)和責任，對事故責任單位和有關(guān)責任人員提出了處理意見，并針對此起事故提出了整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查有關(guān)情況報告如下：一、事故基本情況（一）事故單位基本情況九江恒生公司成立于 2006 年 08 月 11 日，法定代表人：石俊偉，企業(yè)營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為913604007897473468，有效期為 2006 年 08 月 11 日至 2033年 12 月 26 日；注冊資本為叁仟萬元；經(jīng)營范圍：棉花、棉短絨收購、銷售；棉短絨加工；化纖漿粕、粘膠長絲、粘膠短絲及絲束、粘膠玻璃紙、衛(wèi)生紙、紡織品及絲織品生產(chǎn)、銷售；紡織原料及產(chǎn)品的進出口業(yè)務。（二）機構(gòu)設置及人員配備情況一是公司機構(gòu)設置情況：公司設有總經(jīng)辦、質(zhì)檢部、物流部、人力資源部、法律事務部、財務部、銷售部、供應部、生產(chǎn)部、短絲部、長絲部、動力部、儀電部、項目部等職能部門。日常生產(chǎn)分為長絲部和短絲部。短絲部包括原液、酸站、紡煉和冷空四個車間，其中紡煉車間分為主線和絲束兩條生產(chǎn)線。二是公司人員配備情況：公司總計 1275 人，管理人員共 123 人，生產(chǎn)一線員工 1152 人。公司于 2011 年 8 月 9日，將原環(huán)保安全部改成環(huán)安中心，劃入生產(chǎn)管理部管理，屬于公司的三級管理機構(gòu)，專職安全管理人員共 4 人，配有注冊安全工程師 1 人。（三）涉及“兩重點一重大”情況根據(jù)危險化學品重大危險源辨識（GB18218-2009）標準，九江恒生化纖股份有限公司二硫化碳儲存區(qū)構(gòu)成四級重大危險源。（四）短絲絲束生產(chǎn)過程、硫化氫的來由及清理膠塊的管理要求1、短絲絲束生產(chǎn)過程原液車間粘膠液（即原料漿粕、堿、二硫化碳）通過紡絲機噴絲孔進入酸浴槽，與酸浴槽中的硫酸進行化學反應，生成粘膠短纖維，通過牽伸機延伸至二浴槽高溫蒸煮，進行脫硫，再通過水洗、漂白、上油等基本工序后形成需要的產(chǎn)品。2、硫化氫的來由原液車間漿粕與二硫化碳發(fā)生黃化反應，生成堿性粘膠液。粘膠液經(jīng)紡絲機噴絲頭噴出與酸槽中的硫酸發(fā)生反應，生成硫化氫氣體，并通過紡絲機上方的廢氣回收系統(tǒng)進行回收。但在紡絲過程中，有少量的粘膠液沒有完全反應，結(jié)成膠塊浮于酸液表面，酸浴槽中的酸液液面剛好溢過酸液回收孔的三分之一處，浮于酸液表面的膠塊隨同酸液通過酸液回收孔進入回酸管一同流向回酸池，膠塊被回酸池上的過濾網(wǎng)擋住，在過濾網(wǎng)處積集，由于膠塊已與酸液反應有殘留的硫化氫（回酸池未安裝排風裝置），若清理膠塊，就需打開回酸池上的蓋板用扒具進行清理，則硫化氫氣體就會釋放。3、清理膠塊的管理要求在生產(chǎn)過程中，過濾網(wǎng)上的膠塊不及時清理就會造成過濾網(wǎng)堵塞，酸液無法正常流向酸站，酸浴槽內(nèi)的酸液就會上升，甚至可能會溢流。因此，公司制定了紡絲工安全操作規(guī)程，第三條明確規(guī)定“清理回酸池過濾網(wǎng)時，必須戴好防毒面具，并且必須有兩人在場”。并要求每個班次至少對過濾檔板上的粘膠膠塊清理一次，同時根據(jù)酸浴槽內(nèi)的酸液液面高低的情況及時清理。二、事故概述1、事故發(fā)生單位：九江恒生公司。2、事故發(fā)生地點：九江恒生公司短絲部紡煉車間。3、事故發(fā)生時間：2016 年 10 月 22 日 2 時 6 分許。4、事故類別：中毒。5、事故傷亡情況：一人死亡。死者：廖先旺，男，52歲，江西省九江市濂溪區(qū)人，普工。6、直接經(jīng)濟損失：約 90 萬元。三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和報告情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2016 年 3 月至 10 月，由于市場行情原因，九江恒生公司短絲部紡煉車間絲束生產(chǎn)線一直處于停機狀態(tài)。下半年行情逐漸轉(zhuǎn)好，應市場需求，在 10 月 11 日召開的公司高管擴大會議上，經(jīng)研究并通過了絲束生產(chǎn)線開機決定，從長絲部和短絲部主線生產(chǎn)線各抽調(diào)4 名熟練紡絲工補充到該絲束生產(chǎn)線（原長絲部：任朝華、楊彬、汪遠旺、汪榮志，原短絲部主線：廖先旺、胡合林、錢升、汪玉新）。短絲部的紡煉車間著手安排人員檢修設備。經(jīng)過設施檢修保養(yǎng)和維護，10 月 16 日絲束生產(chǎn)線聯(lián)動試運行，經(jīng)過試運行，設備和儀表等設施正常。10 月 17 日，短絲部就絲束生產(chǎn)線開機事宜召集原液、紡練、酸站、冷空、儀表、電氣等相關(guān)車間管理人員開會，研究并制定了短絲部小線（絲束生產(chǎn)線）開機方案。10