仙游萬佳溫泉度假村有限公司“6·15”中毒窒息事故調(diào)查報告.docx

仙游萬佳溫泉度假村有限公司“615”中毒窒息事故調(diào)查報告2022 年 6 月 15 日下午 16：05 左右，仙游萬佳溫泉度假村有限公司（以下簡稱萬佳溫泉）工程維修部組長黃 XX（死者 1）、工程維修部員工黃 XX（死者 2），按部門工作安排（按萬佳溫泉總部規(guī)定，須每半個月對水表數(shù)據(jù)進行抄寫）到酒店外人行道下的水表檢查井進行抄水表作業(yè)，未按照有限空間作業(yè)的規(guī)范要求進行作業(yè)，導致該 2 名員工中毒窒息死亡。依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法中華人民共和國監(jiān)察法生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)縣政府同意，2022 年 6月 24 日，縣政府成立了仙游萬佳溫泉度假村有限公司“615”中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）開展事故調(diào)查工作，并邀請縣紀委監(jiān)委派員參與。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料和調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議意見，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）事故發(fā)生相關(guān)單位概況仙游萬佳溫泉度假村有限公司成立于 2019 年 10 月 22日，注冊資本為 500 萬人民幣，經(jīng)營狀態(tài)為存續(xù)，工商注冊統(tǒng)一社會信用代碼為 91350322MA33AK741T，法人代表為洪 XX，注冊時間及有效期：2019 年 10 月 22 日至長期，類型是有限責任公司，注冊地址為福建省莆田市仙游縣鯉南鎮(zhèn)瑞溪濱路 99 號。工商營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營范圍是屬旅游飯店的餐飲服務、住宿及娛樂休閑項目，至目前未評為星級酒店。公司日常運營及安全管理由總經(jīng)理劉 X 負責。（二）死者情況死者 1 黃 XX，男，漢族，1976 年 3 月出生，身份證號350628XXXXXXXXXXXX，三明市永安市人，2020 年 5 月入職，崗位為工程維修部組長；死者 2 黃 XX，男，漢族，1973 年 10 月出生，身份證號 350628XXXXXXXXXXXX，三明市永安市人，2022 年 2 月入職，崗位為工程維修部維修人員。二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援善后處理情況2022 年 6 月 15 日下午 16：05 左右，該公司工程維修部組長黃 XX（死者 1）、工程維修部員工黃 XX（死者 2），按部門工作安排（按萬佳溫泉總部規(guī)定，須每半個月對水表數(shù)據(jù)進行抄寫），到酒店外人行道下的水表檢查井進行抄水表作業(yè)。17:00 左右，酒店音控員王 XX 飯后返回酒店時，路過人行道發(fā)現(xiàn)地下水表檢查井井蓋處于打開狀態(tài)，靠近查看發(fā)現(xiàn)黃 XX、黃 XX 暈倒在地下，立即向酒店保安人員報告。萬佳溫泉工作人員施 XX 等人來到事故現(xiàn)場，在總經(jīng)理劉 X的安排下，用鼓風機吹了十幾分鐘后，用安全繩綁住自己并佩戴防毒面罩，下到地下水表檢查井內(nèi)，先后將黃 XX、黃 XX 用安全繩子綁住，由其他員工協(xié)助先后將他們 2 人拉到地面。員工施 XX、總經(jīng)理劉 X 分別給黃 XX、黃 XX 做心肺復蘇，直到 120 救護人員到達事故現(xiàn)場。18：20 左右，120 救護人員宣布搶救無效死亡。仙游縣人民政府接到萬佳溫泉事故發(fā)生的消息后，縣委縣政府主要領導高度重視，第一時間作出批示：要求全力搶救人員，全力做好善后維穩(wěn)和輿情處置工作，并查清事故原因。縣分管領導常務副縣長、縣掛鉤鄉(xiāng)鎮(zhèn)領導第一時間趕赴現(xiàn)場指導鯉南鎮(zhèn)政府全力開展救援、善后維穩(wěn)處置工作。縣應急、消防、公安、商務及鯉南鎮(zhèn)第一時間前往現(xiàn)場進行處置。6 月 20 日，萬佳溫泉已與死者家屬達成賠償協(xié)議，賠償款已支付到位。三、事故發(fā)生原因（一）直接原因黃 XX、黃 XX 未按酒店有限空間管理制度辦理有限空間作業(yè)票，嚴重違反操作規(guī)程，未落實“先通風后檢測再入內(nèi)”的要求，進入地下水表檢查井抄寫水表讀數(shù)，是發(fā)生該事故的直接原因。（二）間接原因1.安全管理制度和安全操作規(guī)程事故單位萬佳溫泉主體責任落實不到位，安全生產(chǎn)責任制沒有得到有效落實，未對可能存在的風險進行辨識，特別是針對有限空間作業(yè)的管理不到位。未有效開展安全風險分級管制和隱患排查治理。未能嚴格教育和督促從業(yè)人員認真執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。2.安全教育培訓事故單位萬佳溫泉安全培訓教育不到位，特別是有限空間安全培訓不到位，對有限空間的危害性認知不足，以及對有限空間有毒有害氣體受天氣、地理等因素的影響認識不足。3.應急管理事故單位萬佳溫泉應急管理不到位，特別是有限空間作業(yè)的應急管理不到位，未制定有限空間作業(yè)專項應急預案，未開展有限空間作業(yè)應急救援培訓和演練。員工不具備必要的應急知識，未掌握有限空間作業(yè)風險防范技能和事故應急措施。四、事故性質(zhì)分析本事故發(fā)生的經(jīng)過及原因，該事故造成 2 人死亡，經(jīng)事故調(diào)查組