保惠堆場一般物體打擊事故調查報告.docx

20160315 保惠堆場一般物體打擊事故調查報告2016 年 3 月 15 日 14 時 40 分左右，在深圳市鹽田區 3號路保惠堆場內發生一起物體打擊死亡事故。深圳市廣通建業集裝箱服務有限公司（以下簡稱廣通建業公司）員工辛順利駕駛場內車（車牌號：粵 B04194）在吊離貨車（車牌號：粵 B5550）的貨柜箱過程中，不慎將蔡中學（湖北石首人，身份證號：42108119*5616，系深圳市穗達物流有限公司（以下簡稱穗達公司）裝卸工）擠壓在兩貨柜箱中間，導致蔡中學受傷，后經醫院搶救無效死亡。事故發生后，區安監局依據生產安全事故報告和調查處理條例（國務院令第 493 號）等相關法律法規，牽頭成立了由區安監局局長陳偉東任組長，區安監局、區監察局、區總工會、鹽田公安分局、鹽田街道辦、市交委港航和貨運交通管理局、市市場和質量監管委鹽田局有關負責同志參加的 20160315 保惠堆場一般物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組邀請區人民檢察院派員獨立開展調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗和調查取證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：一、基本情況（一）事故發生地基本情況事故發生地在深圳市鹽田區鹽田路 3 號路保惠堆場 A09位，堆場經營公司為廣通建業公司，系有限責任公司，成立于 2009 年 9 月，企業營業執照注冊號：440301104301271，注冊地址：深圳市鹽田區建工大廈 1606。（二）死者所在單位基本情況死者所在單位穗達公司，系有限責任公司，成立于2014 年 8 月，企業營業執照注冊號：440301109997173，注冊地址：深圳市鹽田區鹽田街道深鹽路海港大廈副樓 705室。二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況（一）事故發生經過2016 年 3 月 15 日 14:40 分左右，廣通建業公司堆高機司機辛順利接到理貨通知到 A09 修箱位卸柜，因卸下來的貨柜阻擋行車道，修箱位出入場指揮工肖生學指揮堆高機司機辛順利將放在前面的貨柜向里面靠近，擺好貨柜后堆高機司機辛順利接理貨通知到 C 通道繼續工作。大概 20 分鐘后辛順利聽到 A09 位修箱工人用對講機報告說放到 A09位的柜子（第二柜和第三柜之間）夾了一個人。然后堆高機司機班長戴運鐘馬上到 A09 位轉移開貨柜，同時維修工人馬上撥打 120 及 110，大概 10 分鐘后 120 趕到現場對被夾人員實施搶救。被夾的傷者送到醫院經搶救無效死亡。（二）救援情況事故發生后，現場工人立即撥打 120 急救電話，將傷者蔡中學送往醫院治療。15 時 15 分左右，傷者蔡中學被送到醫院，經搶救無效死亡。（三）善后處理情況區安監局、鹽田街道辦認真做好死者蔡中學善后等工作，成立了包保安撫工作組，確保不發生信訪維穩事件。死者遺體已火化，賠償問題已經協商完成。三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失（一）人員傷亡情況事故造成 1 人死亡。死者蔡中學，男，53 歲，湖北石首人，身份證號：42108119*5616，系穗達公司員工。（二）直接經濟損失事故造成直接經濟損失人民幣 16 萬元，主要為死亡賠償金、喪葬費、撫恤金、處理事故住宿費和交通費等費用。四、事故原因和性質（一）直接原因穗達公司員工蔡中學在上班的途中疑因圖方便，無視堆場設有“非本場人員禁止場內行走”的安全警示牌的告示，違規穿越該堆場的作業區，造成事故的發生；廣通建業公司叉車堆高機司機辛順利、修箱位出入場指揮工肖生學工作疏忽大意，沒能及時發現有人在危險的作業區域，仍然繼續作業，造成這起事故的發生。（二）間接原因一方面為廣通建業公司對安全管理制度執行不夠嚴格，對場內的安全管理工作不到位，雖然設有“非本場人員禁止場內行走”警示牌，但仍然出現外來人員進入堆場操作區，導致意外的發生；另一方面，該公司雖建立了裝卸安全操作規程，但從業人員培訓工作不到位，未按裝卸安全操作規程認真仔細做到留意作業區域周圍環境，留意作業區域內障礙物對作業帶來的影響，疏忽大意，造成事故的發生。這兩方面為事故發生的間接原因。（三）事故性質經調查認定，20160315 保惠堆場一般物體打擊事故屬于一起生產安全責任事故。五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議（一）相關人員責任認定及處理建議。肖生學，修箱位出入場指揮工，工作期間疏忽大意，違反相關安全管理規定，違規指揮，對事故發生負有主要責任，建議由廣通建業公司進行處理。蔡中學，穗達公司員工，違反堆場相關規定，對事故的發生負有主要責任。因其本人已死亡，不予追究。辛順利，廣通建