中國京冶工程技術有限公司“1·22”物體打擊死亡事故調查報告.docx

中國京冶工程技術有限公司“122”物體打擊死亡事故調查報告2018 年 1 月 22 日 11 時 20 分左右，坂田街道華為基地 F2 貴賓樓發生一起物體打擊事故，造成一人死亡。依據生產安全事故報告和調查處理條例（國務院令 493 號）及深圳市生產安全事故調查處理工作規范（2015 年修訂版）的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會、住建局、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的事故調查組，并邀請區檢察院參加，組長由區安監局局長劉少文同志擔任，副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐一組李彬濤同志擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:一、基本情況（一）工程基本情況2018 年 1 月 15 日，華為投資控股有限公司將華為貴賓樓零星拆除工程發包給了中國京冶工程技術有限公司，雙方簽訂了華為貴賓樓零星拆除工程合同，并對安全管理規定進行了約定，工程總價：27.5 萬元，工程范圍：F2 貴賓樓四層局部裝修面層拆除，工程內容：主要為墻柱飾面、天花吊頂、室內隔墻、門窗等的拆除，合同工期：2018 年 1 月 15 日至 2018 年 3 月 15 日，該項目負責人為崔云鵬（男，漢族，1970 年 4 月 1 日生，身份證號碼：220702*0817）。2018 年 1 月 19 日上午，中國京冶工程技術有限公司安排工人開始進場施工。事故發生時，中國京冶工程技術有限公司安排了 15 名工人對 F2 貴賓樓四樓裝修區域和三樓局部區域進行拆除。其中工人廖家圣和曾令富為一組，在四樓貴賓用餐房拆除天花吊頂。（二）事故相關單位基本情況1、華為投資控股有限公司成立于 2003 年 03 月 14日，統一社會信用代碼：91440300746645251H，公司地址：深圳市龍崗區坂田華為基地 B 區 1 號樓，法定代表人:孫亞芳，注冊資本：1643517 萬人民幣，公司主要從事高科技產品的研究等。2、中國京冶工程技術有限公司成立于 1992 年 05月 09 日，統一社會信用代碼：91110108102055141N，公司地址：北京市海淀區西土城路 33 號，法定代表人:岳清瑞，注冊資本：69000 萬人民幣，公司主要從事建筑施工等，擁有建筑施工總承包壹級，取得安全生產許可證編號：（京）LZ 安許證字【2016】010262-01，該公司在南山區后海名苑居辦公樓 603 室設立深圳分公司，目前總公司有 5000 多人。二、事故經過及善后處理情況（一）事故經過2018 年 1 月 22 日 11 時 20 分左右，中國京冶工程技術有限公司外聘的工人廖家圣在坂田街道華為公司 F 區貴賓樓四樓貴賓用餐房拆除天花吊頂施工。廖家圣站立在移動門型腳手架（長約 1.8 米，寬約 1.2 米，高約 2.7 米）操作平臺上，采用鐵鉤鉤住龍骨架往下進行整體拆除，吊頂突然整體發生坍塌，吊頂塌落將廖家圣和其所站立的操作平臺砸倒，廖家圣經送醫院搶救無效于當日 13 時 40 分左右死亡。（二）善后情況死者廖家圣，男，漢族，43 歲，戶籍地址：重慶市開縣九龍山鎮新寨村 3 組 21 號，身份證號：512222*5194。2018 年 1 月 23 日，中國京冶工程技術有限公司與死者家屬簽訂了補償協議，中國京冶工程技術有限公司向死者家屬一次性支付 172 萬元人民幣，該起事故善后工作已妥善解決。三、應急救援處置情況事故發生于 2018 年 1 月 22 日 11 時 20 分左右，事故發生后，現場人員立即聯系 120 進行搶救，區安監局接到坂田街道安監辦事故報告后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。事故報告無不妥當之處。四、事故原因及性質（一）直接原因違反施工程序，野蠻作業。按照拆除作業施工程序規定，拆除作業應按照“先建后拆，后建先拆，逐層拆除”的原則，拆除吊頂應先將石膏板拆除，然后再拆除龍骨架，最后是拆除吊筋的作業程序。經查，廖家圣一味圖快，忽視安全，采用鐵鉤鉤住龍骨架往下進行整體拆除，正是這種野蠻作業的方式導致吊頂發生大面積坍塌，釀成事故。（二）間接原因1、施工方案不細致、不嚴謹。經查，拆除施工屬于危險性較大施工作業，按照要求必須制定專項施工方案并經過專家認證，中國京冶工程技術有限公司雖有制定施工方案和安全操作規程，但是未按要求組織專家認證，施工方案未明確拆除作業的流程，未明確有效的安全技術措施，且未組織專家進行認證，不能有效保障安全拆除。2、安全培訓教育、安全技術交底流于形式。經查，中國京冶工程技術有限公司在入場施工前，雖然有組織作業人員進行三級安全培訓教育和安全技術交底，但是培訓內容不詳細、不具體、沒有針對性，未能有效提高作業人員安全操作技能水平和安全意識，培訓和交底流于形式。3、現場安全管理缺失。經