寶鋼德盛不銹鋼有限公司“1.5”一般生產安全責任事故調查報告.docx

寶鋼德盛不銹鋼有限公司“1.5”一般生產安全責任事故調查報告1 月 5 日下午 15 時許，在寶鋼德盛不銹鋼有限公司第一粗煉廠噴煤渣鐵工段一名工人在處理廢渣作業時被吊起的渣盆碰傷，后送往縣醫院途中因傷勢嚴重，經搶救無效死亡的生產安全責任事故。事故發生后，縣政府、縣安監局、開發區管委會等有關單位領導迅速趕赴事故現場調查核實事故情況，并指導事故善后處理等工作。根據生產安全事故報告和調查處理條例有關規定和羅源縣人民政府關于授權縣安監局對寶鋼德盛不銹鋼有限公司“1.5”一般生產安全責任事故進行調查的批復（羅政綜20146 號）有關要求，1 月 10 日，縣政府成立事故調查組，由縣安監局牽頭，縣監察局、公安局、工會、人力資源與社會保障局組成“1.5”事故調查組，并邀請縣人民檢察院派員參加，對事故展開調查。同時聘請福建省安全生產科學研究院兩名專家對事故發生原因進行技術鑒定。事故調查組通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任者的處理意見和整改措施建議。現將有關情況報告如下：一、基本情況1、死者為李春成，男，漢族，1964 年 3 月 29 日出生，50 歲，廣西壯族自治區桂林市臨桂人，高中學歷，身份證號為：450322*4513，生前系寶鋼德盛不銹鋼有限公司第一粗煉廠渣鐵處理工人。2、寶鋼德盛不銹鋼有限公司位于羅源縣羅源灣開發區金港工業區，原為民營股份制企業，成立于 2005 年 11 月23 日，在羅源縣工商行政管理局登記注冊。2011 年改制，與寶鋼重組兼并，現在法人代表為崔健，經營范圍為：冶煉、熱軋、固溶、冷軋、機械加工、銷售金屬鎳、鎳合金、各類合金，熱(冷)軋不銹鋼卷板、鎳合金卷板、碳素高合金卷板、煤碳焦化；對外貿易等，現有員工 3500 人，年產不銹鋼 100 萬噸。二、事故發生經過和事故救援及善后處理情況寶鋼德盛不銹鋼有限公司第一粗煉廠渣鐵處理班上班時間為上午 7 時 30 分至下午 15 時 30 分。事發當日當班人員有 5 人，分別為渣鐵處理班的班組長楊川和李春成（死者）、行車上負責操作行車作業的盧婷（事發時行車操作工）、馬琳和江津。當日作業項目為將停靠在渣鐵處理區域鐵水罐車上鐵水罐內的廢鐵倒到渣盆內進行清除。大概到下午 14 時許，由于渣鐵盆內原有的廢鐵還未清除，于是他們就先將渣盆吊到翻斗車上并把渣盆中的廢鐵倒到翻斗車然后運走，接著將空渣盆擺放在鐵水罐車旁，并準備往鐵水罐中裝渣鐵，當時李春成發現排成一列的空渣盆中的最后一個渣盆未靠整齊，位置有點偏離，于是他就用對講機通知上方行車操作室內的盧婷再次起吊這個渣盆，當時李春成站在鐵水罐車與渣盆之間，楊川則站在渣盆的另一邊，當渣盆被起吊高度至 1 米左右時，李春成用對講機喊停，停止后的渣盆開始晃動起來，于是李春成和楊川同時用雙手去扶住渣盆，并用力試圖將渣盆穩定住，由于渣盆晃動的厲害并往李春成所站著的那側斜靠過去，當時李春成就隨著渣盆晃動急忙后退，但李春成背后是鐵水罐車無路可退，便被晃動的渣盆撞擊其腹部并與鐵水罐車形成前后夾擊，李春成大喊兩聲后便倒地了，楊川見狀朝上揮手示意盧婷把渣盆放下，緊接著就過去攙扶李春成并實施搶救，同時電話通知了廠里安全管理員李志洪，隨后廠里和車間領導都趕到現場，并將李春成用廠車送往縣醫院搶救，在送往縣醫院途中因傷勢嚴重經搶救無效死亡。事發后，寶鋼德盛不銹鋼有限公司領導及時了解事故發生原因，事故善后處理工作積極穩妥，雙方目前已達成賠償協議并簽訂賠償協議書，共給予死者家屬 73 萬元人民幣的賠償金。三、事故鑒定結論福建省安全生產科學研究院授事故調查組的委托，指派二名事故鑒定人員于 2014 年 1 月 7 日到達事故現場，與調查組同時開展事故勘察、取證和鑒定工作。經對有關目擊證人及相關人員進行詢問、查閱有關資料及筆錄，并且在隨后的時間里對所采集的現場資料進行了細致的分析和研究，最終作出事故鑒定結論為該起事故是一起因行車司機違章操作，現場清碴工違章作業和違章指揮而造成的生產安全責任事故。四、事故原因分析（一）事故直接原因在渣鐵處理作業現場每個渣盆重量均約 45 噸并且有 4個吊朵，但是吊具只有 3 根鏈條掛鉤，平時吊空渣盆時只用 2 根掛鉤（發生事故當時渣盆上也只掛 2 個掛鉤），吊重渣盆時才掛 3 個鉤，事發時行車司機戶婷未按規定緩慢起吊，本起吊起來的渣盆應離開地面穩定后再開車，而戶婷違規操作直接將渣盆起吊高度到 1 米左右，致使起吊后的渣盆嚴重晃動，李春成當時又處于罐架與渣盆之間，間距僅為 1 米左右，渣盆晃動后李春成用手扶住渣盆并用力進行矯正位置，導致被晃動的渣盆撞擊其腹部受重傷，而當時地面操作工只有 2 人，李春成和班組長楊川，李春成無起重機指揮資質，不具備指揮能力和指揮起吊時安全注