比亞迪汽車工業(yè)有限公司“7·27”物體打擊死亡事故調(diào)查報(bào)告.docx

比亞迪汽車工業(yè)有限公司“727”物體打擊死亡事故調(diào)查報(bào)告2018 年 7 月 27 日 18 時(shí) 56 分許，位于坪山區(qū)馬巒街道橫坪公路 3001、3007 號(hào)的比亞迪汽車工業(yè)有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成 1 人死亡。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國務(wù)院第 493 號(hào)）及省、市有關(guān)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的規(guī)定，經(jīng)坪山區(qū)政府研究，決定成立“727”事故調(diào)查組，組長由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長陸彤同志擔(dān)任，副組長由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副調(diào)研員朱咸勇同志、馬巒街道辦事處黨工委委員劉毓華同志擔(dān)任，成員由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、坪山公安分局、馬巒街道辦事處及群團(tuán)工作部（區(qū)總工會(huì)）相關(guān)人員組成。同時(shí)，邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對事故進(jìn)行獨(dú)立調(diào)查。現(xiàn)調(diào)查組已完成事故調(diào)查工作，基本情況如下：一、事故單位基本情況（一）事故單位概況比亞迪汽車工業(yè)有限公司成立于 2006 年 8 月 3 日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 91440300791738553L，位于深圳市坪山區(qū)橫坪公路 3001、3007 號(hào)，注冊資本人民幣 45324.5 萬美元，法定代表人王傳福，為有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳與境內(nèi)合資），經(jīng)營范圍：汽車、電動(dòng)車及其零配件、汽車模具及其相關(guān)附件、汽車電子裝置的研發(fā)等。比亞迪汽車工業(yè)有限公司下設(shè)第十五事業(yè)部、第二十一事業(yè)部等 12 個(gè)二級(jí)單位，公司組織架構(gòu)如圖 1 所示（來源于比亞迪汽車工業(yè)有限公司所提供材料）：第十五事業(yè)部下設(shè)氣囊工廠、模具制造車間等。事故涉及的部門為模具制造車間的機(jī)修組。（二）事故地點(diǎn)及相關(guān)人員情況事發(fā)部門為比亞迪汽車工業(yè)有限公司第十五事業(yè)部，為該公司下屬直管的生產(chǎn)型事業(yè)部，實(shí)行事業(yè)部總經(jīng)理負(fù)責(zé)制，為生產(chǎn)、供應(yīng)汽車電子產(chǎn)品的主要部門，第十五事業(yè)部主要負(fù)責(zé)人為羅忠良，模具制造車間負(fù)責(zé)人為石蜀軍，機(jī)修組帶班組長為陳云林（死者）。具體地點(diǎn)為比亞迪汽車工業(yè)有限公司 53 號(hào)廠房鈑金車間。（三）肇事設(shè)備相關(guān)情況事故設(shè)備為一臺(tái)數(shù)控板料折彎機(jī)（加工金屬器材的機(jī)床，把金屬桿折折彎成設(shè)置的狀態(tài)），型號(hào)是 PBB-110/3100，生產(chǎn)廠家為江蘇亞威機(jī)床股份有限公司，出廠日期為 2010 年 6 月 20 日，出廠前經(jīng)生產(chǎn)廠家檢驗(yàn)合格。機(jī)器重量約重 8800kg（8.8 噸），設(shè)備外形尺寸長*寬*高3560*1520*2480mm，事發(fā)前該設(shè)備閑置在公司二期 53 號(hào)廠房鈑金車間內(nèi)。該折彎機(jī)使用說明書有警示條文，說明了設(shè)備重心位置，并明確搬運(yùn)過程中，防止重心傾斜而導(dǎo)致傾倒砸傷他人。二、事故經(jīng)過及善后情況（一）事故經(jīng)過因生產(chǎn)需求，第十五事業(yè)部模具制造車間的負(fù)責(zé)人石蜀軍通過內(nèi)部協(xié)調(diào)，擬將閑置在二期 53 號(hào)廠房的原屬于第十四事業(yè)部的一臺(tái)型號(hào)為 PBB-110/3100 的數(shù)控板料折彎機(jī)（事故設(shè)備）搬運(yùn)到一期 14 號(hào)廠房調(diào)配使用。協(xié)調(diào)后，石蜀軍帶領(lǐng)內(nèi)部帶班組長陳林云（死者）來到存放車間并對折彎機(jī)開展搬運(yùn)前的勘察工作。7 月 27 日 14 時(shí)許，勘查結(jié)束后，陳林云向石蜀軍報(bào)告可以用叉車搬運(yùn)。最后石蜀軍同意安排陳林云負(fù)責(zé)搬運(yùn)該設(shè)備。隨后，陳林云電話通知機(jī)修組（模具制造車間下設(shè)的小組）的同事維修工吳志敏、李曉波 2 人帶上“小坦克”（外形酷似小坦克，是一種可以替代傳統(tǒng)搬運(yùn)工具的搬運(yùn)設(shè)備,如圖 2）、千斤頂?shù)?53 號(hào)廠房來搬運(yùn)設(shè)備，同時(shí)又通知了叉車司機(jī)何通全到場。圖 2，現(xiàn)場“小坦克”照片15 時(shí)許，搬運(yùn)人員相繼到場。現(xiàn)場由石蜀軍指揮，陳林云負(fù)責(zé)帶領(lǐng)吳志敏、李曉波兩人用千斤頂分別頂起設(shè)備的四個(gè)支點(diǎn)后，將“小坦克”塞入底部把設(shè)備墊高，方便叉車貨叉托起設(shè)備，結(jié)果叉車司機(jī)何通全嘗試了近十分鐘后才叉起設(shè)備離開原地。當(dāng)設(shè)備搬運(yùn)到鈑金車間門口時(shí)，在場人員發(fā)現(xiàn)設(shè)備體積過大，車間門的高度和寬度不足，需拆除車間門后設(shè)備才能搬出，于是叉車司機(jī)將設(shè)備放置于離車間門出口約 3 米遠(yuǎn)的位置并駕駛叉車離開，準(zhǔn)備等門拆完之后再進(jìn)行搬運(yùn)(如圖 3)。圖 3，“小坦克”在折彎機(jī)放置的位置圖16 時(shí)許，石蜀軍因參加班組長安全培訓(xùn)離開了 53 號(hào)廠房現(xiàn)場，臨走前交代陳林云臨時(shí)負(fù)責(zé)，并交代他指揮人員將門拆除。由于快到下班時(shí)間，短時(shí)間無法完成搬運(yùn)工作，陳林云等人就停止了作業(yè)下班離開。17 時(shí)晚餐后，陳林云帶領(lǐng)吳志敏、李曉波兩人攜帶拆門工具再次返回 53 號(hào)廠房開始拆門。在拆門結(jié)束（約 18時(shí) 30 分左右）后，為了方便叉車插進(jìn)底部搬運(yùn)，陳林云按照之前的搬運(yùn)模式，指揮吳志敏、李曉波準(zhǔn)備使用千斤頂依次頂起折彎機(jī)的各個(gè)角，將“小坦克”放入設(shè)備底部墊高。當(dāng)陳林云已完成前面兩個(gè)支點(diǎn)后，并準(zhǔn)備支起第三個(gè)支點(diǎn)（南角支點(diǎn)）時(shí)，折彎機(jī)突然傾倒，將蹲在折彎機(jī)南側(cè)（重心一側(cè)）操作千斤頂?shù)年惲衷茐旱乖谙路剑惲衷票划?dāng)場壓死（如圖 4）。圖 4，折彎機(jī)傾倒的底部示意圖（二）善后處理情況死者陳林云，男，漢族，1981 年 5 月 23