睢縣榮源運輸有限公司“5·15”物體打擊死亡事故調查報告_1.docx

睢縣榮源運輸有限公司“515”物體打擊死亡事故調查報告2018 年 5 月 15 日 9 時 43 分，位于坪地街道怡心社區吉祥 2 路 4 號白石塘工業區內深圳市連豐玻璃有限公司門前發生一起物體打擊傷害事故，造成 1 人死亡。依據生產安全事故報告和調查處理條例（國務院令 493 號）及深圳市生產安全事故調查處理工作規范（2015 年修訂版）的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了區監察委、總工會、龍崗公安分局和坪地街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐六組陳夫民擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:一、基本情況（一）睢縣榮源運輸有限公司成立于 2010 年 12 月 24日；住所：睢縣產業聚集區中央大街北段東側；注冊資金：50 萬元；法定代表人：楊鵬；統一社會信用代碼：914114225672635736；經營范圍：道路普通貨物運輸。該公司具有道路運輸經營許可證（豫交運管許可商字411408003010 號），證件有效期至 2021 年 12 月 23 日。（二）深圳市連豐玻璃有限公司成立于 2011 年 9 月 20日；住所：深圳市龍崗區坪地街道吉祥二路 4 號白石塘工業區海磊鑫廠房后座一樓；注冊資金：50 萬元；法定代表人：袁志強；統一社會信用代碼：914403005827226193；經營范圍：玻璃制品、汽車玻璃、汽車零配件的購銷。（三）榮發明，男，漢族，46 歲，河南鄭州人，身份證號碼：412325*2733，睢縣榮源運輸有限公司東莞辦事處負責人。二、事故經過及善后處理情況（一）事故經過2018 年 5 月 14 日上午，睢縣榮源運輸有限公司東莞辦事處負責人榮發明安排司機雷明亮 5 月 15 日出車運送玻璃到深圳市連豐玻璃有限公司。5 月 15 日早上，雷明亮駕駛粵 SCO787 貨車運送玻璃到深圳市連豐玻璃有限公司。深圳市連豐玻璃有限公司組織員工卸貨，卸完玻璃后，雷明亮獨自一人回收固定玻璃使用的鐵架（鐵架尺寸為246cm56cm121cm，重約 69 公斤）。雷明亮徒手將一個鐵架抬起疊放到另一個鐵架上后再反復調整兩個鐵架的相對位置，以對齊碼放，然后使用手動叉車將碼放好的兩層鐵架運到貨車上。9 時 43 分左右，深圳市連豐玻璃有限公司員工葉小平聽到路邊司機不停地按喇叭，就出廠查看情況，發現雷明亮被鐵架壓在下面。葉小平馬上呼叫其他工友一起把鐵架抬開，并撥打 120 急救電話。120 急救人員到場后現場搶救約 20 分鐘，確認雷明亮死亡。（二）善后處理情況死者雷明亮，男，漢族，年齡 45 歲，湖南省郴州人，身份證號碼：432821*0615，為車輛粵 SCO787 司機。2018 年 4 月 17 日，睢縣榮源運輸有限公司與死者家屬簽訂了賠償協議書，賠償死者家屬共計 67 萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。三、應急救援處置情況2018 年 5 月 15 日 9 時 43 分左右，深圳市連豐玻璃有限公司員工發現雷明亮被壓在固定玻璃的鐵架下，立即撥打 110 報警電話和 120 急救電話，120 急救人員到場后現場搶救約 20 分鐘，確認雷明亮死亡。10 時 50 分左右，區安監局接區總值班室電話后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。四、事故原因及性質（一）直接原因雷明亮危險作業，在碼放雙層鐵架調整鐵架對角位置時，上層鐵架失穩傾覆翻轉將雷明亮帶倒，由于鐵架下沖力較大致其頸部遭到巨大鈍性外力作用，導致死亡。（二）間接原因睢縣榮源運輸有限公司安全管理不到位，安全管理制度不完善；安全教育培訓不到位，未對司機裝卸貨物特別是較大較重貨物的安全知識、作業要點進行培訓；日常安全隱患排查不到位，未能發現回收鐵架作業的安全隱患；安全操作規程不完善，沒有制定回收鐵架作業的正確操作流程及安全注意事項。（三）事故性質經過對事故原因的分析，該事故是一起因睢縣榮源運輸有限公司安全管理不到位、作業人員危險作業導致的生產安全責任事故。五、事故責任分析及處理意見（一）死者雷明亮危險作業，對碼放鐵架存在的危險性認識不足，冒險單獨一人進行操作，對事故負主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。（二）睢縣榮源運輸有限公司未按要求落實企業安全生產主體責任，安全管理不到位，安全教育培訓不到位，日常安全隱患排查不到位，作業現場安全管理不到位，安全操作規程不完善，對事故負管理責任。建議由區安全生產監督管理部門依據中華人民共和國安全生產法第一百零九條之規定對睢縣榮源運輸有限公司進行處罰。（三）睢縣榮源運輸有限公司東莞辦事處負責人榮發明未認真履行自身安全管理職責，對事故負領導責任。建議由區安全生產監督管理部門依據中華人民共和國安全生產法第九