病歷管理制度參考模板范本.doc

《病歷管理制度》講解了病歷管理中的基本原則和規范，強調病歷是指醫務人員在進行各類醫療活動中形成的記錄。內容涵蓋門診及住院兩大部分的病歷書寫要求。文件闡述了病歷書寫的客觀、真實、準確、及時和完整等特性，明確其必須使用規范醫學術語、清晰表達并準確使用標點符號，錯字需用雙線劃去而非涂改。同時規定不同身份的醫務人員書寫和修改病歷時所需的責任和權限。文檔詳述對需要患者書面同意的醫療活動的要求：應由患者本人或授權法定代理人簽署知情同意書。文件也涉及病歷的具體書寫細節包括日期時間標注以及緊急情況如急診搶救記錄的規定。對于門（急）診和住院病歷的結構化記錄進行了詳細介紹，前者包括首頁信息、初診與復診病歷記錄、必要的檢查報告，后者細化到入院后的多種具體類型的記錄如手術和麻醉等的同意書、醫囑單等項目。

《病歷管理制度》適用于所有需要按照法規標準嚴格記錄、存檔并管理和保護病歷資料的醫療機構。這些機構涉及綜合醫院、專科醫院及其他醫療診所，尤其是設有內部培訓機制以確保各級醫務人員能掌握并應用這一制度中所提到的書寫標準。無論是實習醫師、試用期醫務人員、進修醫務人員還是已注冊的醫務人員都需要遵循此制度，在保障患者權益的前提下實現有效的病歷管理和臨床交流。這份指南不僅幫助醫務人員提高工作效率和服務質量，同時也保障了醫療數據的隱私性和保密性，使醫療機構更好地應對法律法規要求。