事故根源分析法.PPTX

《事故根源分析法》講解了從事故致因理論出發探討各種導致事故發生的根本原因及其系統分析方法，特別詳細介紹了瑞士奶酪模型和博德事故因果連鎖理論。該文檔闡述了在一個組織內導致事故發生的四層面因素：組織影響、不安全監督、潛在行為及操作失誤，解釋這些層次的防御體系存在的漏洞如何排列成線造成意外。文檔同時揭示了盡管直接原因是人的不安全行為或物品的狀態不當，但真正根本在于管理缺失對于人員和設備監管不力。它描述了在對事故的調查中不僅需要找到表面的直接原因，還要深入分析根本因素來改進系統預防問題再次發生。《事故根源分析法》強調避免將調查局限為簡單追責、非理性的臆測以及忽視小事件的重要性，并且介紹了起源可以追溯到美國海軍的根源分析法（RCA），這一系統性的技術幫助找出所有可能導致事故相關因子直到識別出核心起因，并講述了RCA在各工業領域的應用及其實施的前提條件與步驟分解。

《事故根源分析法》適用于包括但不僅限于核能、石油天然氣化工煤礦電力制造等多個工業領域的企業管理人員及工程師們，旨在為他們提供一套科學嚴謹的事后審查工具。這套文件為涉及高風險操作的企業尤其有益，可確保各級管理層乃至普通員工在面對任何安全挑戰時保持敏銳、開明而持恒的心態積極參與每一次的安全檢討工作。通過對每個細節如實物證據、文字資料位置信息、電子檔案等詳盡搜集整理以確立事件發展的完整時間軸，再深入分析各個層面的因素最終確定那些關鍵變量，從而使得企業能夠根據所得結論修正流程消除隱患實現長遠有效的風險管理。該方法論幫助不同部門協調運作，在設計、流程、維護及運作階段持續審視并改善其安全生產標準，以此杜絕安全事故的重演。