金華市瑞城商品混凝土有限公司“10.17”機械傷害事故調查報告.docx

《金華市瑞城商品混凝土有限公司“10.17”機械傷害事故調查報告》講解了2020年10月17日凌晨發生在該公司3號攪拌樓的一起導致一名清洗工人施某死亡的嚴重機械傷害事故。該報告全面分析了事發的具體時間、地點及涉事設備等基本信息，包括這臺珠海仕高瑪機械設備公司制造的型號MA04500/3000SDYH0-Z、生產量達每小時180立方米混凝土的大型專業機械設備在結構構成上的關鍵特征；報告還詳細記錄了事件發生的整個經過，從最初的操作工和調度員察覺異常并協調任務安排，到清洗工作結束時的疏忽情況如未能妥善關閉電源開關和懸掛檢修警示牌等安全操作規程，以及之后由于相關人員溝通與信息傳遞不暢而造成重新開啟機器的決定，在這個過程中存在缺乏對現場狀況準確評估的問題；報告指出事故主要原因為施某未經確認便再次進入正在運行或隨時可能恢復運行的攪拌機內部進行作業活動，并且在機器重啟后被卷入其中釀成悲劇。此外，《報告》明確描述了救援行動啟動過程中的多部門聯動應急響應措施，強調區級相關管理部門接到通知后的及時響應，并依據法律法規組織成立了以應急管理為主的聯合調查小組開展全面細致的現場勘驗、調證等工作；同時，《報告》提出了對于此次事故發生責任方和人員嚴肅處理意見，并為其他企業在安全生產方面指出了具體的防范和整改建議。

《金華市瑞城商品混凝土有限公司“10.17”機械傷害事故調查報告》適用于所有涉及工業制造業中包含大型機械設備操作的領域，尤其針對那些擁有類似混凝土攪拌裝置或者任何可能導致封閉空間內危險發生裝置的企業。該類企業需從本案例吸取教訓，高度重視機械設備安全管理的重要性，定期檢查保養機械設備的安全防護裝置如行程安全開關等功能性部件，確保其始終處于良好狀態；同時也要規范作業流程和加強員工培訓教育，讓員工了解在進行檢修或其他直接接觸可能運動部件的任務之前必須嚴格按照操作指南來停機停電并在顯眼位置懸掛標識；更為重要的是提高管理人員之間的信息交流效率，保障每一階段的工作轉換都基于充分考慮安全性之后才能下達指令。