南京基蛋生物醫藥有限公司“3·4”機械傷害事故調查報告.docx

南京基蛋生物醫藥有限公司34機械傷害事故調查報告描述了發生在2019年3月4日的一起嚴重安全生產事故。該事故發生于江北新區智能制造產業園內南京基蛋生物醫藥有限公司，導致1名工人死亡，并造成大約199萬元人民幣的直接經濟損失。事故的直接原因是工人在違章作業時，由于身體部位擋住進箱線光電感應器信號，致使頂升裝置意外啟動而擠壓其頸部，最終造成機械性窒息死亡。間接原因涉及公司層面，企業安全生產主體責任落實不到位，包括未建立健全的安全管理機構和制度，在引入新設備前未能充分了解其安全技術特性、未采取適當的安全防護措施；生產過程中疏于安全管理和監督、未能及時消除已識別的風險。同時指出，設備的研發團隊對于設備潛在風險認知不足，并且忽視對可能存在的危險進行防范處理，研發的機器缺乏應有的警示標識和安全防護裝置。事故性質被認定為一般生產安全事故，基于對各責任人或責任單位的行為調查，明確劃分出各方的責任，從一線操作員工的違規操作到管理者履行職責情況以及技術研發部門對設備風險評估缺失，提出了相應法律懲罰及內部整頓意見，要求嚴肅處理相關涉事人員，并責令該公司接受行政處罰。

南京基蛋生物醫藥有限公司34機械傷害事故調查報告適用于從事生物制藥及其他制造業的企業，特別是那些正在使用或即將投入使用自動收料裝置等大型機械設備的企業單位。本報告還適合各級安監管理部門參考，以幫助他們加強對轄區企業的日常檢查工作，尤其是對中小企業新引進技術和設備使用的監督，確保企業能夠遵守安全生產相關的法律法規要求，重視安全教育培訓與應急演練的開展。此外，對于涉及機械設備的設計研發人員也有警示意義，督促他們在設計制造階段就把好設備的安全性能關卡，避免因技術缺陷而引發不可挽回的人身傷亡事件。