鼎湖區“6·26”一般窒息死亡事故調查報告.docx

《鼎湖區626一般窒息死亡事故調查報告》講解了在2017年6月26日8時30分許肇慶市宜美佳陶瓷有限公司發生的一起導致1人死亡的窒息死亡事故。事故調查基于中華人民共和國安全生產法等法律框架開展。成立由區安監局領導，多家單位和相關部門共同參與的事故調查組進行工作，并邀請區檢察院派員監督，確保調查過程公正透明嚴謹。報告詳細描述了事故發生的具體背景、涉事公司的相關情況、除塵器這一關鍵設施的數據信息，特別是除塵器從建造到改建再到事故發生期間的一系列變更及其狀況變化。通過一系列科學嚴謹的工作方法對事件進行了詳盡的還原，查明了造成人員傷亡及經濟損失的原因，認定了這是一起生產安全責任事故，明確指出了事故發生的根本原因在于工人在未取得特種作業資格證情況下盲目切割布袋除塵器支撐腳而引致的安全隱患，以及該改造工程承包給三水金誠五金廠這樣的“三無”企業，缺乏有效監督和安全評估環節所帶來的風險放大問題。最后針對發現的問題提出了加強監管、嚴格審核外包合同和技術資質等多項具體的預防措施建議。

《鼎湖區626一般窒息死亡事故調查報告》適用于全國各地尤其是廣東省內的工業企業安全管理工作人員，尤其針對具有類似生產車間環境如使用大型設備或需要進行改造拆除工作的制造型企業。同時，本報告也適合地方政府部門安全生產監督管理者，在處理類似工業意外事件、檢查工廠設施、審核企業施工安全措施等方面可以借鑒其中經驗教訓，提高整個行業的安全保障水平。此外，為涉及危險性較高的操作崗位員工提供培訓參考材料，強調必須遵守國家有關特種行業上崗規定和增強從業人員的安全意識。