倫敦機場小于間隔事故調查報告.docx

《倫敦機場小于間隔事故調查報告》講解了2009年7月27日發生在倫敦城市機場的一起嚴重航空事故。一架德國斯圖加特航空公司的塞斯納525型飛機在執行旅客包機任務時，未按標準離場程序保持起始上升高度修正海壓3000英尺，而是繼續爬升至4000英尺，與另一架正在降落的土耳其航空公司波音777-300型飛機發生了潛在沖突。實際最小側向間隔為0.5海里（926米），垂直間隔為100至200英尺（30至60米）。英國航空事故調查委員會認定此事件為嚴重事故，并展開了深入調查。調查揭示的關鍵點包括：事故發生時，土耳其航空公司的波音777-300型飛機正在按照指令下降至4000英尺；空管工作負荷正常，但塞斯納飛機復述離場指令錯誤未被糾正，導致飛錯高度；兩架飛機均安裝了TCAS設備，且工作正常，但塞斯納飛機僅安裝了TCAS 1，只能提供TA告警服務，而波音777收到了連續三次TCAS RA告警，但機組未能按規定執行這些指令。塞斯納飛機機組目視發現了波音飛機并采取了有效的避讓動作，而波音飛機只有坐在右側觀察員座位的飛行員發現了塞斯納飛機。管制席位短期沖突告警啟動，但因起飛飛機爬升率較大，告警頻繁，管制員未能及時反應。此外，塞斯納機組在請求開車時收到的離場許可復述不完整，管制員雖糾正了遺漏部分，卻未糾正高度錯誤。倫敦城市機場的離場規定要求飛機離地后實施全油門起飛直至改平前1分鐘以內，這種規定較為少見。基于調查結果，提出了多項安全建議措施，如降低起飛飛機與降落飛機之間的沖突風險、修訂所有標準離場程序以保持3000英尺離場、取消階梯爬升程序、確保土耳其航空公司進行TCAS培訓以及考慮強制安裝TCAS II設備。

《倫敦機場小于間隔事故調查報告》適用于航空安全管理領域，特別是涉及空中交通管制、航空器運營和飛行操作的相關部門和人員。該報告為機場管理部門提供了寶貴的經驗教訓，有助于改進離場和進近程序，降低類似沖突的風險。對于航空公司的飛行機組和地面指揮人員來說，這份報告強調了嚴格遵守標準操作程序的重要性，特別是在復述和確認指令方面。同時，報告中的安全建議也為航空監管機構提供了參考，以制定更嚴格的設備安裝和技術培訓要求，確保航空安全。